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妊娠合并病毒性肝炎

妊娠合并病毒性肝炎

  一、临床表现

  1.妊娠合并甲型肝炎

  甲肝产妇在孕中期与孕晚期的妊娠围生儿死亡率分别为42.3‰和125‰,即孕晚期围生儿死亡率明显升高。

  2.妊娠合并乙型肝炎

  乙肝对妊娠的影响:乙肝孕产妇的流产、早产、死胎、死产、新生儿窒息率及新生儿死亡率明显增高,此与妊娠晚期患急性黄疸型肝炎特别是重症甚或暴发性肝炎有关。暴发型肝炎的死亡率孕妇较非孕妇为高。妊娠期特别是妊娠后期尤易发生暴发型肝炎。

  二、诊断

  1.妊娠合并甲型肝炎

  其症状与非孕妇者相同,发病较急,除有消化道症状及黄疸外,血清学检查中抗HAV-IgM阳性则可确诊。

  2.妊娠合并乙型肝炎

  (1)消化系统症状 恶心、呕吐及乏力、黄疸等,起病急,血清ALT升高。

  (2)血清学检测指标①乙肝表面抗原(HBsAg) 为最常用的乙肝感染指标。在感染潜伏期,血清ALT升高之前HBsAg即可阳性;当HBsAg为高滴度时,则e抗原(HBeAg)也同时为阳性。临床只以单项HBsAg作为感染指标是不够的,应与临床表现及其他指标结合判断之。②乙肝表面抗体(抗HBs) 为有保护性的抗体。急性乙肝病毒感染时,经过一段时间,出现抗HBs提示机体获得了免疫力。③乙肝e抗原(HBeAg) 是HBcAg的降解产物,急性感染时HBeAg的出现稍晚于HBsAg。e抗原的亚型e1、e2更反映乙肝病毒复制的活性。④乙肝e抗体(抗HBe) 一般当HBeAg在血中消失,而后出现抗HBe,提示病毒复制减少,传染性降低,病情多渐趋稳定。⑤核心抗体(抗HBc) 在急性感染时,HBsAg出现后2~4周,临床症状出现之前即可检出。所以抗HBC-IgM多见于感染早期或慢性感染的活动期。⑥乙肝病毒DNA(HBV-DNA) HBV-DNA阳性是乙肝病毒复制的直接证据及传染性指标。HBV-DNA与HBeAg和DNA-多聚酶呈平衡关系。凡是HBeAg阳性的血中,86%~100%可检测到HBV-DNA。

  根据临床症状、体征、肝功能测定和血清学指标的检测,对妊娠合并乙肝的诊断可很快明确。

  3.妊娠合并重症肝炎

  诊断标准:起病急剧,中毒症状明显,黄疸严重。

  (1)1周内血清胆红素≥171μmol/L(10mg/dl),或每日升高≥17.1μmol/L(1mg/dl)。

  (2)凝血酶原时间明显延长,较正常值延长0.5~1倍甚或更长。

  (3)有不同程度的肝昏迷,严重者可出现肝臭。

  (4)可有腹水出现甚或肝浊音界缩小。

  三、治疗

  1.妊娠合并甲型肝炎

  目前对甲肝尚无特效药,一般多采取下列综合措施:

  (1)休息、保肝支持疗法。常用茵陈冲剂、垂盆草冲剂以及维生素C和复合维生素B,或静脉滴注葡萄糖液等。

  (2)由于甲肝病毒不通过胎盘屏障,不传给胎儿,故不必进行人工流产或中期妊娠引产。由于肝功能受损可影响母体代谢、产生缺氧等,以致较易发生早产,所以在孕晚期必须加强胎动计数等自我监护。有早产先兆者需及早住院治疗,并行无激惹试验及B超等生物物理指标监护,临产过程中注意缩短第二产程、预防产后出血和产褥感染。

  (3)关于哺乳。分娩后甲肝已痊愈者可以哺乳,如在急性期则应禁止哺乳,不仅可防止母婴垂直传播,而且有利于母体的康复。

  2.妊娠合并乙型肝炎

  (1)一般治疗 除应在肝炎急性期予以隔离和卧床休息外,并予以清淡及低脂肪饮食,每日应供给足够热能,如消化道症状较剧,则应予葡萄糖液静脉滴注。

  (2)保肝药物的应用 每天需给大量维生素C、维生素K1及维生素B1、B6、B12等。因维生素C为机体参与氧化还原过程的重要物质,有增加抗感染能力、促进肝细胞再生与改善肝功能的作用;维生素K1可促进凝血酶原、纤维蛋白原和某些凝血因子(因子Ⅶ、X)合成作用。一般采用维生素C、维生素K加5%或10%葡萄糖液,静脉滴注。同时给予能量合剂,如25%葡萄糖液加辅酶A及维生素C。同时肌内注射维生素E,对防止肝细胞坏死有益。对ALT高者可用强力宁、门冬氨酸钾镁加入葡萄糖液,静脉滴注。如有贫血或低蛋白血症者,可予适量输鲜血、人体白蛋白或血浆。

  (3)产科处理①妊娠早期 如HBsAg滴定度高且HBeAg阳性伴有临床表现者应在积极治疗情况下,可行人工流产术。因为妊娠和乙肝之间互有不良影响。但妊娠中晚期的患者当以保肝治疗而不宜贸然行引产术,以免由于引产而引起不良后果。②分娩与产褥期 必须注意以下3个方面:防止出血;防止感染:应在产后应用对肝肾无不良影响的抗生素预防感染;密切注意临床症状及肝功能检测结果,防止病情发展。

  (4)新生儿的处理 近年来主张对HBsAg阳性孕妇所生的婴儿,需在出生后24小时内、出生后1个月及6个月各皮内注射乙肝疫苗,一般可阻断90%的母婴传播率。如有条件可于出生后再肌注一支人类HBs免疫球蛋白则更有利于防止母婴垂直传播。我国的乙肝疫苗作用能保持5年左右,故在进入小学之前应再作一次加强免疫注射。

  3.妊娠合并重症肝炎

  (1)一般处理:①需专人护理,正确记录血压、呼吸、脉搏及出入水量;②予以低脂肪、低蛋白、高糖类流汁或半流汁饮食,保证热能为6276kJ/d,并予以大量维生素。

  (2)输温鲜血,以增加凝血因子,并需输人体白蛋白或冻干血浆,有利防止肝细胞坏死和降低脑水肿的发生。

  (3)胰高糖素加正规胰岛素、氯化钾,加10%葡萄糖液,静脉滴注。

  (4)可用干扰素,连续7~14天,肌内注射。

  (5)胎肝细胞悬液静脉滴注,能收到极好效果。此亦可称为胎肝细胞移植。

  (6)14-氨基酸-800或复方支链氨基酸,静脉滴注,可促进肝脏情况好转。

  (7)10%门冬氨酸钾镁溶于10%葡萄糖液l中,静脉缓滴。

  (8)无论有无感染征象,均应予以对肝肾功能影响最小的广谱抗生素。

  四、预防

  1.甲肝为良性自限性疾病,甲肝病毒由粪便污染,经口传染,特别是对毛蚶类食品更应注意。

  2.加强饮食卫生宣传教育,注意餐具消毒,特别对生拌凉菜要注意卫生。

  3.如孕妇曾接触甲肝患者,力争能于2周内肌内注射丙种球蛋白。

  妊娠对病毒性肝炎的影响:妊娠早期由于胎儿的一半基因来自父亲,故孕妇处于免疫相溶阶段,抵抗力相对较弱。妊娠反应的厌食、恶心、呕吐、饥饿使孕期往往忽视了饮食卫生,一定程度上也掩盖或混淆了肝炎的消化道症状。妊娠新陈代谢增加,营养消耗增多,肝糖原储备不足,胎盘产生的大量孕妇激素、泌乳素均需在肝脏分解,使肝脏负担加重。妊娠后期日益增大的子宫将肝脏上移,造成血管淤血,循环血量减少,使肝脏不易触及。故孕中、晚期时,孕妇仰卧位,肋下触及肝即可诊断肝炎,胎盘循环分流使肝脏有效循环血量减少,不利于受损肝脏修复。因此,妊娠对病毒性肝炎患者的影响有:

  (1)容易感染。

  (2)容易混淆而漏诊或误诊。

  (3)可使原有的疾病病情加重。

  (4)容易发展为急性肝坏死。

  (5)容易转为慢性肝炎。

 

 

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