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妊娠期甲状腺功能亢进

妊娠期甲状腺功能亢进

  一、症状体征

  临床具有典型的甲亢表现,如精神紧张,多汗,心悸,易疲劳,食欲亢进,体重下降,失眠,腹泻等。查体发现皮肤温湿、潮红、手指震颤、眼球突出,甲状腺肿大,心率增快,动脉收缩压升高,脉压增宽。

  根据实验室检查和临床表现,妊娠期甲亢可分为三度:轻度,TT4最高水平<180.6nmol/L;中度,TT4最高水平>180.6nmol/L;重度,有甲亢危象,甲亢性心脏病、心衰、心肌病等。

  二、用药治疗

  1.抗甲状腺药物  目前ATD治疗仍然是妊娠期甲亢的首选治疗方式,应力争在尽可能短的时间内恢复正常的甲状腺功能,并用有效而最低的剂量维持。FT4或FT4可维持在正常的高值或稍高于正常值。一般认为,PTU和甲巯咪唑(他巴唑)均可用于孕妇,但有报道认为PTU较甲巯咪唑更适合于妊娠期甲亢。ATD治疗开始时,甲巯咪唑的剂量20~40mg/d,或PTU200~400mg/d,分两次口服。症状严重时,开始的剂量为PTU 600mg/d,或甲巯咪唑60mg。对于孕28周诊断为甲亢的病人,开始治疗时宜住院,以预防孕妇和胎儿发生各种危险的并发症。

  治疗2~6周后,甲亢症状开始改善,脉搏减缓,体重增加。此后应每隔2~3周复查甲状腺功能,在病人症状和甲状腺功能改善后,可逐步减量,直至以最低剂量维持甲状腺功能在正常水平,如PTU 100mg/d,或MMI 10mg/d。到妊娠32~36周,部分病人可停药,但病史长且甲状腺肿大明显的病人不应停药。如在妊娠后期,PTU用量<200mg/d、甲巯咪唑<20mg/d,则大多数新生儿不会发生甲状腺功能低下。如孕妇在ATD治疗期间,引发胎儿甲状腺肿、甲状腺功能减退时,可经羊膜腔注射L-T4,剂量为250μg/周。

  产后哺乳不是ATD的禁忌证,PTU通过乳汁的量甚少,甲巯咪唑稍高。在PTU 150mg/d或甲巯咪唑10mg/d剂量下,哺乳并无危险。如监测新生儿的甲状腺功能,则ATD更安全。有报道ATD治疗可诱发胎儿皮肤发育不全,因而有作者建议用超声波监测胎儿在宫内的发育情况。

  2.β-肾上腺素受体阻滞药  主要为普萘洛尔(心得安),可引起胎儿心动过缓、体重低、分娩期低血糖和新生儿对缺氧的反应降低等。在妊娠后期并非绝对禁忌的用药。但应在短期内使用,以改善症状,或作为甲状腺术前准备。较长时间使用β-肾上腺素受体阻滞药,可能引起更多的妊娠并发症,使自然流产率升高。

  3.甲状腺素制剂  一般认为,ATD联用甲状腺素制剂没有好处,因为联用甲状腺素制剂后,需增加ATD的剂量,可能导致胎儿甲状腺功能减退、甲状腺肿。

  4.手术治疗  大多数妊娠期甲亢可ATD治疗,如对ATD有过敏反应、无效或有严重药物反应时,可待妊娠中期(3个月),经药物准备后施行甲状腺次全切除术。在完备的准备下手术,一般比较安全,但也可因此发生早产、流产或死产,因此应慎重选择手术治疗。

  5.放射性131I治疗  尽管胎儿甲状腺在第10周后才有浓聚131I的功能,但仍应禁止用放射性131I治疗妊娠甲亢。131I致胎儿甲状腺功能减退已有报道。尚未见到妊娠10周内,意外应用131I导致胎儿畸形的报道,但如在妊娠10周后意外应用131I,应终止妊娠。

  6.甲状腺危象处理  妊娠期甲亢未控制又停止了治疗,则在产科手术、产后出血和产褥感染时可诱发甲亢危象。应立即支持疗法及对症处理:

  (1)大剂量抗甲状腺药物:丙或甲硫氧嘧啶100~200mg,1次/6h。甲巯咪唑或卡比马唑(甲亢平)10~20mg,1次/6h,口服。

  (2)复方碘溶液口服30滴/d。

  (3)普萘洛尔(心得安)口服20~40mg,每4~6h一次或静脉注射0.5~1mg。

  (4)利舍平1~2mg,肌注,1次/4~6h。

  (5)氢化可的松300~500mg/d,静脉滴注。

  (6)广谱抗生素,预防控制感染。

  (7)其他:物理降温,吸氧、镇静解热剂;纠正水和电解质紊乱及心力衰竭。

  三、饮食保健

  1、妊娠期甲状腺功能亢进最好不要吃哪些食物:

  减少碘的摄入,不吃含碘丰富食物如海带、紫菜,少吃含异性蛋白质高的食物如虾、蟹,少吃致甲状腺肿的食物如萝卜和卷心菜等。

  四、预防护理

  好定期产检,平时避孕感染,精神刺激和情绪波动。

  五、病理病因

  妊娠期Graves病的原因不清楚,可能与自体免疫紊乱有关。多发生在遗传学上易感的个体,有家族倾向,易发生在带有HLA-B8和-DW3单倍基因者中。

  六、疾病诊断

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  七、检查方法

  实验室检查:

  1.血清总甲状腺素(TT4I)  ≥180.6nmol/L(140μg/L)。

  2.总三碘甲状腺原氨酸(TT3)  ≥3.54nmol/L(2.3μg/L)。

  3.游离甲状腺素指数(FT4)  ≥12.8。

  其他辅助检查:

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  八、并发症

  1.妊娠高血压  由于T4水平增高,周围血管儿茶酚胺增多。血管加压物质增加使妊娠高血压综合征的发生率明显上升。

  2.胎儿损伤  临床表现为胎儿发育迟缓,或死胎。据统计妊娠期甲亢的总流产率为7.9%,未治疗或甲亢未控制的孕妇,有25%发生死产,而甲亢孕妇早产的新生儿体重明显低于甲状腺功能正常者。但如妊娠早期的孕妇发生甲亢,用ATD治疗并不增加先天畸形的发生率。

  3.甲状腺危象  表现为高热39℃以上,脉搏>140次/min,房颤或房扑、烦躁、大汗淋漓、恶心、厌食、呕吐、腹泻、大量失水虚脱,休克甚至昏迷,有时有心悸、黄疸、血白细胞升高。孕产妇死亡率较高。

  4.其他  妊娠期甲亢未被控制,孕妇还易发生充血性心力衰竭等。

  九、预后

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  十、发病机制

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