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甲亢合并妊娠

甲亢合并妊娠

  一、病因

  1.最常见病因

  (1)弥漫性毒性甲状腺肿或Graves病。

  (2)妊娠呕吐暂时性甲亢。

  (3)慢性淋巴性甲状腺炎(Hashimotosthyroiditis桥本甲状腺炎)。

  2.少见病因

  (1)毒性单发甲状腺腺瘤。

  (2)毒性结节性甲状腺肿。

  (3)亚急性甲状腺炎。

  (4)碘致甲亢等。

  (5)医源性甲亢。

  Graves病,大约占全部甲亢患者的85%以上;近来由于妊娠保健检查的加强,以及人们对HCG致甲亢的认识增强,妊娠呕吐HCG致甲亢发现越来越多。医源性甲亢是指由于替代治疗时使用甲状腺激素过量,多数病例并无临床症状,只要减少甲状腺激素用量,4~6周后甲状腺功能指标即可恢复正常。

  二、发病机制

  Graves病的发病确切机制不详。妊娠呕吐暂时性甲亢时由于妊娠早期,胎盘分泌大量的HCG,HCG和TSH都属于糖蛋白,因此HCG和TSH有部分交叉,当HCG极度升高时,即出现类TSH作用,甚至表现甲亢。妊娠期甲状腺还有如下改变:妊娠期母体血容量的增加可造成甲状腺激素容池扩大和血清碘的稀释,同时由于肾血流量的增加,肾小球滤过碘增加使血清中无机碘浓度下降,即所谓“碘饥饿”状态,同时孕期胎盘分泌的雌激素刺激肝脏甲状腺结合球蛋白(TBG)的糖基化增强,血TBG升高,对碘的需求增多,以上这些因素使甲状腺腺体代偿性增大。妊娠期母体甲状腺功能受胎盘及下丘脑-垂体一些激素的影响,最早和明显的改变是血清甲状腺激素结合球蛋白水平的升高,继之出现TT3、TT4升高;血清游离T3、T4早期可略增高,妊娠末期稍下降;当胎盘产生的人绒毛膜促性腺激素(HCG)增高时,TSH受抑制而下降达较低水平,少数妊娠女性的TSH可在正常值以下水平。另外约20%的孕妇可检测出抗甲状腺自身抗体。

  三、临床表现

  1.妊娠妇女甲状腺有生理性肿大,甲状腺生理肿大体积一般不超过20%。妊娠合并Graves病妇女甲状腺弥漫性增大,可以是正常的2~4倍,肿大可以对称性,也可以一叶稍大,腺体质地可以由软到韧,偶尔有触痛,腺体表面光滑,可以触及震颤,并听到连续的血管杂音。孕妇怕热、多汗,物理检查发现皮肤潮红,皮温升高,湿润多汗,手和面部皮肤发亮有光泽,偶见红掌和毛细血管扩张表现。患者主诉脱发,检查可见头发细、脆。有5%的Graves病患者有胫前黏液水肿,或浸润性皮肤病,合并妊娠高血压综合征时,有可凹性水肿。妊娠呕吐暂时性甲亢患者一般很少有症状,少数患者有心悸或体重下降或怕热、出汗等症状,没有突眼和胫前黏液性水肿。

  2.合并Graves病患者眼征最常见,发生浸润性眼病占30%~50%,是Graves病所特有的,眼球炯炯有神而突出,也叫“甲状腺相关性眼病”。眼睑退缩滞后,尤其患者向下看时,上眼睑退缩滞后,向下注视时在眼睑缘间可见明显的巩膜边框。Graves病的浸润性眼病很特殊,即使甲亢已经开始治疗了一段时间,眼征可以持续存在。严重的甲亢眼病不多见,眼部的症状包括:眼部刺激、畏光、流泪和眼部不适。疾病严重时视物看不清、出现复视。检查发现患者凝视,眶周水肿,结膜充血水肿,眼睑闭合不全,有的会发生角膜溃疡,少数病例发生眼球不全脱位,视盘水肿。

  3.四肢肌肉疲乏无力,改变体位时需要用手的支撑帮助,上楼时明显心慌气短。

  4.心血管系统改变是甲状腺毒症的突出特点,心动过速,休息时心率超过90次/分。脉压差大,脉压差>6.7kPa(>50mmHg)。体检可见心脏跳动弥散而有力,心界可能扩大,心尖部可闻收缩期吹风样杂音,心音响亮。甲状腺毒症患者有10%合并房颤。

  5.消化系统和新陈代谢改变,患者主诉怕热,消瘦,食欲很好,进食增多情况下,孕妇体重不能随孕周增加,个别严重者体重不长甚至下降。大便稀软,次数增加。

  6.神经系统表现易激动,易激惹,难于与别人相处,哭笑无常;专注时间缩短,虽然感到疲乏无力,仍然不能控制做动作,活动过度;手舌颤抖。

  7.较早出现妊娠高血压综合征症状,如水肿、血压高、蛋白尿。

  8.胎儿生长受限(fetalgrowthrestriction,FGR)母亲体重增加缓慢或不增,通过B超检查,计算胎儿体重小于应有孕周的第10百分位。

  四、检查

  1.妊娠期甲状腺激素结合球蛋白(TBG)增高,引起血清TT4和TT3增高,所以妊娠期甲亢的诊断应依赖血清FT4、FT3和TSH;妊娠合并Graves病患者的促甲状腺激素受体抗体(TRAb)阳性。

  2.一过性妊娠呕吐甲状腺功能亢进症时绒毛膜促进腺激素(HCG)在妊娠三个月达到高峰,它与TSH有相同的α亚单位、相似的β亚单位和受体亚单位,过量的HCG或变异HCG能够刺激TSH受体产生妊娠甲状腺功能亢进,其中包括一过性妊娠呕吐甲状腺功能亢进症。

  五、诊断

  甲亢的诊断应包括甲状腺功能的评定及甲亢病因的确定,同时应评定其合并情况。食欲佳体重不增加和以Valsalva动作不能缓解母亲的心动过速,有助于甲亢的诊断。如患者原已确诊为甲亢,则病史资料可明确诊断。如属妊娠中甲亢复发或妊娠中才发现甲亢者,则通过检查FT3、FT4、高敏TSH来帮助确诊。由于妊娠期血中甲状腺结合球蛋白升高,所以TT3、TT4相应升高,因此TT3、TT4对于妊娠期甲亢的诊断意义较小,TT3、TT4升高而TSH略低时不宜轻易做出甲亢的诊断。如TRAb和(或)甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)阳性,则对诊断为自身免疫性甲状腺疾病有一定的提示意义。妊娠期放射性核素引入体内的诊断方法属严禁之列,以防胎儿甲状腺组织遭受破坏产生甲状腺功能低下,因为胎儿在孕12周起就有摄碘功能。

  六、治疗

  甲亢的治疗包括抗甲状腺药物、甲状腺手术和核素治疗3种方法。药物治疗与手术比较更容易控制,更安全。放射性131碘的治疗有可能造成先天甲减,131碘有放射性,对于发育期的胎儿属于禁忌。

  1.药物治疗

  (1)抗甲状腺药物 主要有丙基硫氧嘧啶(propylthiouracil,PTU)、甲基硫氧嘧啶(MTU),甲巯咪唑(tapazole也称mathimazole,MMI)和卡比马唑(carbimazole)等。它们都能通过胎盘,都可以影响胎儿,但它们通过胎盘的量多少有别。在我国丙基硫氧嘧啶(PTU)为首选,大约5%可能出现副作用,包括药疹、瘙痒、药热、恶心,一般很少见。粒细胞减少是最严重的并发症,经常检查外周血白细胞总数及分类,当粒细胞减少(定义是中性粒细胞总数<1000~1500/ml,粒细胞缺乏标准<500/ml)时,注意防止感染。其他少见的药物毒性作用,如:丙基硫氧嘧啶(PTU)可造成肝损害,转氨酶升高,甲巯咪唑(MMI)可以引起胆汁淤积性黄疸。对轻度副作用或可更换其他种ATD药物,对严重副作用需要停药,并积极保肝治疗。目前多数医生在给孕妇应用丙基硫氧嘧啶(PTU)的同时不再补充甲状腺制剂了。

  ATD药物治疗的目的是尽快地使亢进的代谢正常化,防止母亲的并发症,分娩正常新生儿,而使这些新生儿将来的生长发育正常,日后不要在身体或智力上有任何后遗症。我们建议妊娠期应用最小剂量ATD,维持FT4在正常范围的上1/3。ATD过量会引起胎儿甲减和甲状腺肿大。

  孕妇被诊断甲亢时,都应该进行治疗,如果该孕妇症状很少或无症状,血清游离甲状腺激素值只有轻度升高,TSH降低,可密切观察,暂不用药。当症状加重或甲状腺功能检查甲亢加重时才开始治疗。某些患者随妊娠进展到后期甲亢可自然缓解。甲亢经常于产后复发,应密切随诊。

  甲亢合并妊娠孕妇,产前检查除了注意甲亢的临床症状,医生需合理分析解释甲状腺功能实验,适当的调整ATD剂量外,还应注意母婴并发症,如流产、早产、胎儿生长迟缓、妊娠高血压综合征等。加强对胎儿的监护如胎心电子监护等。开始用ATD治疗时,每2周随诊1次,并进行甲状腺激素检查,病情稳定后每4周化验1次,在甲状腺功能化验中FT4和FT4I首先正常化,随后FT3,而TSH在FT4正常后数周甚至数月后仍然低值,所以FT4和FT4I等同,都是观察ATD作用的最好的指标,用来调整ATD剂量,在开始治疗2个月内不用TSH作为调整ATD剂量的指标,当TSH正常,说明ATD够量,应考虑减量,妊娠晚期考虑停药。

  (2)β肾上腺素阻滞剂 此药用于控制代谢亢进症状,如对心悸很有效,一般与ATD一起应用,最多应用数周直到症状消失停药。常用普萘洛尔(propranolol),阿替洛尔(氨酰心安,atenalol)。应用β肾上腺素阻滞剂只作为基础治疗或者甲状腺手术前与碘剂合用,为手术准备,术后防止甲状腺危象发生。长期应用β肾上腺素阻滞剂,孕妇容易发生流产,对胎儿生长不利。

  β受体阻滞剂治疗甲亢患者心动过速,但是普萘洛尔通过胎盘,也通过乳汁,长期应用有可能造成胎儿生长受限及心动过缓,对新生儿有不良作用。

  (3)孕妇服用含碘药物问题应引起重视 孕期服用含碘药物,有可能会导致胎儿甲状腺肿大,气管阻塞,先天性甲减或胎死宫内,最常使用的含碘药物有:lugol液、含碘的咳嗽药水、含碘的治疗支气管扩张药物、含碘的阴道坐浴药等。

  (4)产科医生治疗 早产时常用沙丁胺醇、利托君(安宝),用于保胎,同时又有加快心率、升高血糖的副作用。对有甲亢孕妇,增加心脏负担,治疗甲亢孕妇早产时不适宜应用β受体兴奋剂。

  2.甲状腺手术治疗

  妊娠合并甲亢很少需要甲状腺手术治疗,如果孕妇用PTU后,不能控制甲亢的症状,甲状腺激素的各项指标不下降;或者应用ATD有严重的副作用;怀疑是甲状腺恶性肿瘤;甲状腺体积明显大或甲状腺结节增大;或患者不能配合用药才可以考虑甲状腺手术治疗。妊娠早期甲状腺切除容易引起流产,妊娠晚期手术又有可能引起早产,只有妊娠中期比较适宜。

  3.甲状腺放射性碘治疗

  对孕妇应用放射性碘治疗甲亢属于禁忌。在妊娠12周以后,胎儿甲状腺能够浓集碘时危害更大,妊娠12周前即妊娠早期胚胎或胎儿接触放射性碘主要问题是致畸及其他可能损伤,以及发生胎儿先天甲减。为此妊娠期不考虑应用放射性碘检查和治疗甲亢。

  七、预后

  如果患者过去有甲亢病史,妊娠前患甲亢,并已控制很好,或妊娠早期发现甲亢进行合理治疗,一般母亲和新生儿预后都好。

  如果母亲在分娩前血TRAb滴度很高(大于5~10倍),新生儿甲亢的可能性很大,分娩后需要对新生儿进行甲状腺功能测定,即使出生后甲状腺功能正常,在出生一个月时仍然重复测定新生儿甲状腺功能。


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