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非甲状腺性的病态综合征

非甲状腺性的病态综合征

  一、发病原因

  年龄因素 新生儿,老年人发生率较高,国外有报道老年人可达14%。营养状况 厌食,营养不良,饥饿,蛋白质缺乏等。急慢性疾病 感染性疾病,发热,急性心肌梗死,慢性退行性疾病,慢性疾病如肝硬化,慢性肾脏疾患及肾功能不全,糖尿病及其他代谢性疾病,恶性肿瘤等。严重创伤,麻醉,外科手术后等。

  药物 如普萘洛尔,丙硫氧嘧啶,糖皮质激素类,含碘造影剂等。

  以低T3为主要改变,T4正常的类型,即所谓低T3综合征:主要是由于外周5’-脱碘酶作用受抑制,活性减低,使T4向T3转化减少,但此时外周5’-脱碘酶活性正常,使得T4向rT3转化相对增加。以低T4为主要改变,T3正常的类型,即所谓低T4综合征:低T4综合征多发生于相对危重的病人,发生相对较快,T4降低的程度反映了病情的轻重,是判断预后的重要指标之一,可能与以下因素有关:外周5’-脱碘酶作用异常;T4与甲状腺激素结合蛋白结合受到抑制;血浆白蛋白,甲状腺结合球蛋白减少,导致TT4减少;肝脏对甲状腺激素的摄取与代谢异常,造成T4下降。高T4综合征:少见,主要是血清TT4水平升高,常见于慢性肝炎,原发性胆汁性肝硬化,重症急性间歇性卟啉病等,可能是患者的血清甲状腺结合球蛋白(TBG)升高所致,部分与服用含碘药物有关。

  三、发病机制

  低T3综合征(正常T4,低T3))5’-单脱碘酶(5’-MDI)促使T4向T3转换,rT3向3,3’-二碘酪氨酸转换,低T3综合征时,由于组织5’-MDI作用受抑制,可导致T4向T3转化下降,T3的生成率(PR-T3)下降;rT3清除延迟,而每天rT3的生成率(PR-rT3)正常,血rT3升高,对某一疾病而言,TT3血浓度的下降程度与疾病的严重程度相关,在中等严重病情的患者中,血TT4在正常范围内,由于蛋白与激素的结合降低对T4的影响甚于T3,故FT4的比例增加,KT4血浓度和游离T4指数常增加,血TSH及其对TRH的反应一般是正常的,这有利于减少重症病人能量代谢,防止能量消耗,是机体的一种保护性反应。

  低T4综合征(低T4,低T3)病情更为严重的病人血清T3,T4均降低,部分病人的蛋白与激素的结合降低更明显,另一部分病人则由于病情严重时TSH分泌减少所致,灵敏的TSH测定可发现TSH血浓度低于正常,对TRH的反应迟钝,TT4,FT4和TSH血浓度的降低,提示腺垂体功能被抑制,这可能与细胞因子如IL-1,IL-2,IL-6,TNF-α,INF-α等作用于垂体有关,虽然T4减少,PR-rT3降低,但因疾病严重时其降解减弱,血rT3仍然升高,基础疾病好转后,TSH水平可升高,直至T4和T3血浓度恢复正常,血清T4降低的幅度与病人预后有相关性。

  高T4综合征 有些NTIS患者血清TT4升高,这些患者的血清TNG升高,常见于重症急性间歇性卟啉病,慢性肝炎,原发性胆汁性肝硬化患者,此时FT4正常,血清TT3可能正常,FT3正常低值或降低,血清rT3升高,用胺碘酮治疗或用含碘口服胆囊造影剂者,血清FT4常升高,这些药物降低肝脏摄取T4并降低T4向T3转化,在自主性甲状腺结节患者中,可诱发甲亢,一般剂量的口服胆囊造影剂对T4的影响不足24h,血清TT4和FT4升高的NTIS患者,尤其是服用碘剂者,应仔细检查有无甲亢,因为药物或疾病本身对周围T4向T3转化有影响,血清T3可能正常,甚至低下,但在疾病过程中TT4可突然升高。

  NTIS的发病机制未完全阐明,有研究表明,周围组织T3生成减少不仅与5’-MDI活性及浓度下降有关,而且与组织摄取T4减少有关,在慢性肾衰患者中,有些物质如3-羧基-4-甲基-5-丙基-2-呋喃丙酸(CMPF)和硫酸吲哚酚是升高的,在其他的非甲状腺疾病患者中胆红素和游离脂肪酸(FFA)是增加的,动物试验证实这些物质减少大鼠肝脏摄取T4,但这些物质并不影响TSH分泌,近来,有关NTIS的发病机制的研究聚焦在细胞因子与免疫因子上,细胞因子对不同的靶细胞具有不同的生物作用,它们可以产生自分泌,旁分泌和内分泌作用,而这些局部细胞因子与免疫因子又互相作用,相互网络成局部调节系统,通常,细胞因子是针对炎症,氧化应激,感染和细胞损伤而产生的,细胞因子通过与特异细胞表面受体(如甲状腺)结合而发挥作用,一般在非甲状腺性重症疾病时,作用于下丘脑-垂体-甲状腺轴的细胞因子可能主要来源于循环血液,但甲状腺细胞合成和释放细胞因子,也可能与甲状腺自分泌或旁分泌功能调节有关。

  细胞因子和免疫因子对TH合成与分泌的影响可以是原发因素,也可能是其他病理生理过程的继发性结果,导致NTIS血清T3,T4,rT3及TSH变化的因素还有许多环节,包括下丘脑-垂体-甲状腺轴的调节和TH的合成,分泌,代谢等,不论是低T3综合征,低T4综合征抑或高T4综合征都往往是多种因素共同作用的结果。

  四、症状

  甲状腺功能正常性病变综合征是机体对急性应激情况,慢性重症疾病所出现血清T3或T4水平低下,rT3水平增高,多数患者的TSH是正常的,这是机体的适应性变化,一般NTIS无明显的临床症状,主要是原发病的临床表现及甲状腺功能检查的指标变化。

  感染性疾病可有发热,白细胞数升高,全身中毒症状;肾病综合征可有颜面水肿,大量蛋白尿,低蛋白血症等;慢性肾功能衰竭病人可有颜面水肿,高血压,贫血貌,BUN及血肌酐升高;肝脏疾病患者有皮肤黏膜黄染,蜘蛛痣,肝掌,静脉曲张,肝脾肿大,肝功能异常;糖尿病患者可有多饮,多尿,多食,消瘦,疲乏,血糖及糖化血红蛋白升高;心肌梗死患者可有冠心病史,心肌酶学改变,心电图改变;其他心,肺疾病有其自身的临床表现与体征;恶性肿瘤患者可有局部及转移症状,肿瘤标志物升高,影像学改变及组织病理学证据;传染性疾病如疟疾,伤寒,脑炎,脑膜炎等有特定的传染源及特征性的临床表现;药物导致者有服用药物史,比较常见的药物有糖皮质激素,多巴胺,普萘洛尔等;其他应激情况包括外伤史,手术史,中毒病人的毒物接触史等。

  五、治疗

  NTIS是机体代偿降低能量消耗的反应,此时简单地给予甲状腺素替代治疗是无益处的,甚至是有害的,但在心脏移植或心衰时有用碘塞罗宁(T3)治疗获得益处的报道,NTI因为5’-DI活性降低,若要治疗也应该直接用碘塞罗宁(T3)而不是用T4,心脏搭桥术后给予碘塞罗宁(T3)(0.03~0.2μg/kg)可以提高心输出量,降低外周血管阻力,但是并不能降低心律失常和需要用正性肌药物的发生率,也不能降低患病和病死率,严重烧伤患者给予碘塞罗宁(T3)治疗并不能改善预后,同样给予NTI患者T4按1.5μg/kg虽然能提高患者血液T4和T3浓度,也不能降低病死率,而且肾衰和绝食患者会增加蛋白分解,起到破坏作用,因此绝大多数学者认为没有必要给NTI患者用甲状腺激素治疗。

  六、预后

  其预后取决于原发病,伴有低T3一般是预后不良的信号。对低T3,低T4综合征而言,采用TH补充疗法是否有益尚无肯定性结论,有人曾观察142例冠状动脉搭桥的手术患者,术前血清T3正常,搭桥术开始30min后,血清T3下降40%,静脉输入T3后,血清T3上升至超过正常水平,术后血清T3又恢复正常,术后输入T3的患者心脏指数高于对照组,周围血管阻力低于对照组,但两组心律失常的发生率,病死率无区别,Brent曾观察11例严重NTIS患者服用L-T4的效果,并以12例患者作为对照,两组病死率无区别,认为补充TH无效,该研究说明TH无论是外源性T3或T4均对NTIS的预后无影响,主要应治疗原发病,原发病恢复后,一般TH水平可恢复正常,除非患者存在原发性甲状腺疾病。

  低T4可作预测疾病及预后的指标,T4<38.7nmol/L的病人病死率达68%~84%,多数重度低T4综合征者于2周内死亡(70%),若T4<25.8nmol/L,1个月内全部死亡,低T3综合征亦常见于老年人,这些人可无急性重症并发症,其原因未明,这些病人一般不必治疗。
  七、检查

  低T3综合征甲状腺功能检查一般是正常T4,rT3升高,应注意重症病人的T4也可以降低,患者的TSH及T4正常,据此可与甲状腺功能低下相鉴别。低T4综合征血清T4降低,可同时伴T3降低,TSH正常,注意重症病例TSH也可降低,且对TRH的反应迟钝,表明垂体性甲状腺功能减退,但患者rT3水平是高的,在基本病变好转后TSH,T4,T3均可恢复正常,应注意避免误诊为甲状腺功能低下。部分应用多巴胺及糖皮质激素所导致的NTIS有可能出现血清TSH水平下降,其原因与药物抑制有关。妊娠时由于体内雌激素分泌增加,表现为TT4升高,FT4,FT3,rT3和TSH正常,应注意与高T4综合征区别。低T3综合征与低T4综合征的病人中2%~3%的病人可出现明显的TSH异常,应注意与甲亢及甲减相鉴别。有合并症时可作相应心肌酶学检查,心电图检查。


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