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闭经溢乳综合征

闭经溢乳综合征

  一、病因

  1.生理因素


  睡眠时血浆泌乳素升高,PRL分泌增多开始于睡眠后,并持续于整个睡眠过程。妊娠时PRL的分泌也增加,较非妊娠期升高10倍以上。吸吮可使PRL的分泌暂时增多,但在哺乳3个月后,上升的幅度逐渐下降。长期哺乳时,正常范围的泌乳素水平即可引起乳汁分泌;体力活动、应激、精神刺激及刺激乳头,月经黄体期均可增加泌乳素的分泌。

  2.病理因素

  (1)肿瘤性高泌乳素血症 系下丘脑-垂体系统肿瘤所引起。据报道,该型高PRL血症占高泌乳素血症全部患者的71.6%,其中泌乳素瘤占闭经溢乳综合征的33%~76.9%。多数为微腺瘤(直径<1cm,66%),少数为巨腺瘤,占30%。

  (2)产后性高泌乳素血症 约占全部高泌乳素血症的30%,继发于妊娠、分娩、流产或引产后者,泌乳素一旦升高后不易下降。本症的PRL仅轻度升高,症状轻微,预后较好。

  (3)特发性高泌乳素血症 少见。原因不明,多为精神创伤、应激因素所致,部分是由极微小腺瘤或大分子高泌乳素引起的。

  (4)其他疾病:甲状腺功能减退并高PRL血症可能由于TRH刺激PRL释放所致。此外,Addison病、慢性肾衰也可引起PRL分泌。某些肿瘤(如支气管肺癌、肾上腺癌、胚胎癌)亦可分泌异位PRL。

  (5)医源性高泌乳素血症 某些药物可长期抑制下丘脑合成多巴胺或影响其作用而引起泌乳素分泌,停药后可自然恢复。

  (6)反射性因素 刺激乳头、胸部手术或胸部病变可通过神经反射刺激泌乳素分泌,泌乳素呈轻至中度升高,常伴溢乳,但不一定伴有闭经。去除病因后,血泌乳素恢复正常。

  二、临床表现

  主要表现为闭经、溢乳、血泌乳素增高和不孕。绝大部分是继发性闭经,但也有原发性闭经和青春发育延迟伴高泌乳素血症的报道。闭经前多有月经稀少。2/3者合并有溢乳,可双侧性或单侧性。乳房多正常或伴小叶增生。一般先发生闭经,而溢乳常被医师发现,亦有先出现溢乳,以后出现月经紊乱乃至闭经者。高泌乳素血症时,卵巢黄体功能不足,排卵稀少或不排卵而引起不孕。泌乳素轻度增高者,可为排卵性月经,但黄体期缩短,有时可有孕激素撤退性出血。一些伴高泌乳素血症的妇女不出现溢乳,可能与同时缺乏雌激素有关。也有少数溢乳妇女泌乳素水平正常。高泌乳素血症伴排卵性月经周期者可分泌大分子泌乳素(巨泌乳素)。

  长期闭经者可出现雌激素缺乏,如潮红、心悸、出汗、阴道干涩、性交疼痛、性欲减退等。头痛、肢端肥大、视力下降、视野缩小及甲状腺功能减退的表现,多为PRL瘤或下丘脑垂体病变所致。泌乳素瘤绝大部分生长缓慢,很少为巨大腺瘤,部分病人的临床症状及影像学可自发改善,甚至自行消退。

  高泌乳素血症病人如未经治疗,常出现肥胖,并伴有胰岛素抵抗和骨质疏松,骨质疏松症主要与雌激素不足和PRL升高本身有关。

  三、检查

  1.垂体功能


  (1)PRL:正常生育期妇女血PRL<20μg/L,有人提出PRL20~30μg/L应行影像学方面检查。

  (2)FSH、LH常降低,LH/FSH比值升高。

  (3)GH、TSH、ACTH根据病情需要测定。

  2.卵巢功能检查

  血 E2、孕酮降低,测定E2可准确判断患者的雌激素分泌状态,孕酮测定仅用于未闭经的溢乳患者,而对闭经-溢乳者无必要。对于高泌乳素血症伴多毛者睾酮可升高。

  3.甲状腺功能检查

  合并甲减时,T3、T4降低,TSH升高。

  四、诊断

  根据病史、体格检查及实验室检查发现,一般可确诊闭经-溢乳综合征,并鉴别和区分引起闭经-溢乳综合征的各类病因,以指导治疗。

  五、治疗

  1.病因治疗


  主要包括下列数个方面的治疗:

  (1)由药物引起者(包括口服避孕药),一般停药可自然恢复,若停药半年后月经未恢复,可用药物治疗。

  (2)原发性甲状腺功能减退者用甲状腺素制剂替代治疗,不宜因溢乳或闭经而盲目用溴隐亭治疗,如单用溴隐亭可通过下丘脑抑制TSH分泌,使病情加重。

  (3)颅内肿瘤患者,根据病情采用手术切除或放射治疗。近来临床观察,对垂体泌乳素瘤合并不孕者,单纯药物治疗优于手术及放射治疗。由于无损伤,有利于性腺轴功能的恢复,但巨腺瘤出现压迫症状时,以及溴隐亭治疗无效和无激素分泌性垂体瘤且D2受体减少者,宜手术治疗,手术前后配合溴隐亭治疗可提高疗效。

  2.药物治疗

  (1)溴隐亭 属半合成麦角碱衍生物,为多巴胺受体激动剂,促进PIF合成和分泌,抑制PRL合成和释放,并直接作用于垂体肿瘤和PRL细胞,遏制肿瘤生长和阻抑PRL、GH、TSH和ACTH分泌,适用于各种类型高泌乳素血症,也是垂体腺瘤(微腺瘤或巨腺瘤)首选疗法,尤其适合于年轻不孕患者希望生育时的治疗。

  (2)左旋多巴:在体内代谢为多巴胺,作用于下丘脑,释放PIF,3次/d,可使PRL下降,促性腺激素上升,多数用药1个月后恢复月经,2个月后溢乳停止,但恶心、呕吐反应较重。

  (3)八氢苯并啉(CV205-502) 是一种非麦角碱类多巴胺能激动剂,为新一代特异、高效、长效的抗PRL药,适应证同溴隐亭,尤其适用于不能耐受溴隐亭、治疗无效和复发者,睡前服用。根据治疗反应和PRL水平调整剂量。

  (4)维生素B6 增加下丘脑多巴胺的转换率,从而增加PIF的作用。

  3.促排卵治疗

  单纯溴隐亭治疗不能成功排卵和妊娠者,即采用以溴隐亭为主,配合其他促排卵药物的综合疗法,缩短治疗周期,提高排卵率和妊娠率。虽高PRL血症对排卵过程有不良影响,但不是可靠的避孕方法,事实上轻至中度(70~100ng/ml)PRL血症的患者仍能自然妊娠。另外,要求避孕的患者,避孕药能治疗高PRL血症妇女存在的低雌激素症状,研究表明激素替代治疗对垂体腺瘤所致的高泌乳素血症没有不良影响。

  4.手术治疗和放射治疗

  当药物治疗无效,或当肿瘤引起明显压迫症状,或合并有其他激素分泌性肿瘤时应考虑手术治疗或放射治疗(γ刀治疗)。


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