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胰腺癌

胰腺癌

  一、病因


    胰腺癌的病因尚不十分清楚。其发生与吸烟、饮酒、高脂肪和高蛋白饮食、过量饮用咖啡、环境污染及遗传因素有关;近年来的调查报告发现糖尿病人群中胰腺癌的发病率明显高于普通人群;也有人注意到慢性胰腺炎病人与胰腺癌的发病存在一定关系,发现慢性胰腺炎病人发生胰腺癌的比例明显增高;另外还有许多因素与此病的发生有一定关系,如职业、环境、地理等。

  二、预防


    关于胰腺癌的早期发现、早期诊断一直是人们探索力求解决的问题,对此应做好以下几方面的工作。


  1、医生在广大人群中发现可怀疑对象,即高危人群。这是一个非常困难的问题,因为病人既没有特异的症状,也没有特异的体征,全凭医生的高度警惕,医生要做有心人。病人所能提供的只有上腹胀痛,有时胀感超过了痛觉,其他只有消化不良、体重减轻,以及“突发性的糖尿病”等。这些无特异性的症状,临床医师若找不到其他疾病能解释以上这些症状时,进而经过对症治疗,以上这些症状未能改善改善后又恶化时,临床医师就应大胆怀疑。


  2、普及防癌知识,进行定期的例行体格检查,开展二级预防。


  3、对高危对象进行现代高科技的调查,如综合应用B超、ERCP、MRI选择性腹腔动脉造影及新近发展的癌基因检测。

  三、西医


  目前根本的治疗原则仍然是以外科手术治疗为主,结合放化疗等综合治疗。


  1.胰腺癌的外科治疗


  手术是惟一可能根治的方法。手术方式包括胰头十二指肠切除术、扩大胰头十二指肠切除术、保留幽门的胰十二指肠切除术、全胰腺切除术等。但因胰腺癌的早期诊断困难,手术切除率低,术后五年生存率也低。


  对梗阻性黄疸又不能切除的胰腺癌,可选择胆囊或胆管空肠吻合术,以减轻黄疸,提高患者的生存质量。也可在内镜下放置支架,缓解梗阻。


  2.胰腺癌的姑息治疗


  (1)外科姑息手术的指征 对于胰腺癌姑息治疗是重要的。


  (2)外科姑息手术的方法 对于不适合做根治性手术的病例,常常需要解除梗阻性黄疸,一般采用胆囊空肠吻合术,无条件者可做外瘘(胆囊造瘘或胆管外引流)减黄手术,多数病人能够短期内减轻症状,改善全身状态,一般生存时间在六个月左右。


  3.胰腺癌的综合治疗


  胰腺癌由于恶性程度高,手术切除率低,预后不良。尽管手术仍然是首要的治疗方法,但由于胰腺癌常常发现较晚,而丧失根治的机会,因此需要对胰腺癌进行综合治疗。迄今同大多数肿瘤一样,还没有一种高效和可完全应用的综合治疗方案。现在的综合治疗仍然是以外科治疗为主,放疗、化疗为辅,并在探讨结合免疫和分子等生物治疗的新方法。


  (1)放射治疗 胰腺癌是对放疗敏感性较低的肿瘤。


  (2)化疗 对不能手术切除的胰腺癌,或者为预防术后复发,均可进行化学治疗。对胰腺癌的化学治疗是期望着能降低术后癌的复发与转移的发生率。


  (3)生物治疗 生物治疗包括免疫与分子治疗。随着免疫与分子生物学研究的飞速发展,这将是最具有挑战性的研究,因为像胰腺癌这样的难治肿瘤,必须发展一些全新的方法来治疗:①基因治疗:基因治疗方兴未艾,但多数仍然停留在临床前期,少有进入临床Ⅰ期或 Ⅱ期试验。②免疫治疗:应用免疫制剂,增强机体的免疫功能,是综合治疗的一部分。


  (4)其他疗法 温热疗法是根据肿瘤细胞在酸性环境中对热的敏感性较高,肿瘤内由于厌氧代谢,呈现酸性倾向。胰腺癌属于对放化疗敏感性低的低氧性肿瘤,但对热敏感性增高。近年来由于技术上的改进,使得温热疗法得到了应用。常用的温度是44℃。但还需对加温和测温方法加以改进。


  4.对症支持治疗


  胰腺癌晚期,因胰腺外分泌功能不全,出现脂肪泻者,可于餐中服用胰酶制剂以帮助消化。对顽固性腹痛,给予镇痛药,包括阿片类镇痛剂;必要时用50%~75%乙醇行腹腔神经丛注射或交感神经切除术。放疗可使部分患者疼痛缓解。还应加强营养支持,改善营养状况。


  四、中医


  基本证侯冶疗


  1)湿热郁阻证。


  主证:脘腹胀闷,时或疼痛,口苦纳呆,身目俱黄,大便秘结或溏薄,小便短赤,消瘦,发热,舌质红,舌苔黄腻,脉象滑数或濡滑。


  治法:清热祛湿,利胆解毒


  方药:茵陈蒿汤(《伤寒论》)加减。菌陈,薰苡仁,郁金,黄芩,生大黄(后下),虎杖,茯苓,猪苓,白术,神曲,半枝莲,木香,栀子,白毛藤。腹痛较剧者加川楝子、元胡、莪术;恶呕重者加竹茹、半夏、陈皮;发热较重者加板蓝根、滑石;大便溏薄者生大黄减半量,或改用熟大黄。


  分祈:本证主要见于胰头癌或壶腹部癌,临床以黄疸为主要表现。茵陈蒿汤是治疗湿热黄疸的代表方,本方进行了化裁。方中茵陈、虎杖、半枝莲清热利湿化浊;大黄、黄芩、栀子、郁金清热利胆;茯苓、猪苓、薏苡仁淡渗利湿,又可健脾;木香行气疏肝,佐白术、神曲健脾消导;白毛藤加强抗癌作用。全方具有清热祛湿,利胆退黄,解毒抗癌的功效。


  2)气血瘀滞证。


  主证:腹上区疼痛不已,呈持续性,常累及腰背,平卧痛剧,前躬及曲腿可减轻;胸腹胀满,恶心呕吐或呃逆,食少纳呆,口干口苦,形体消瘦,腹部可扪及包块;舌质淡红、暗红或青紫,有瘀斑,舌苔薄或微腻,脉象弦细涩。


  治法:行气活血,化瘀软坚。


  方药:膈下逐瘀汤(《医林改错》)加减,当归,川芎,元胡,川楝子,桃仁,莪术,炮山甲,浙贝母,乌药,白屈菜,白花蛇舌草,丹参,八月札,藤梨。伴有黄疸者加茵陈、黄芩、虎杖;胸腹满胀剧者加瓜蒌皮、木香、大腹皮;疼痛剧烈者加三棱、五灵脂、蒲黄;食欲不振加鸡内金、炒谷芽;消化道出血者加仙鹤草;便秘加大黄。


  分析:本证主要见于胰体癌,临床以腹部疼痛为主。一、中医认为“不通则痛”,腹痛是由于气血阻滞,邪气郁闭的结果,故应该行气活血,疏通经络,祛邪解毒。本方选膈下逐瘀汤加减,方中当归、丹参、桃仁、莪术、川芎活血化瘀;元胡、川楝、八月札、乌药行气止痛,佐浙贝母、穿山甲软坚散结,并加强通利经隧的作用;白屈菜、藤梨根则有抗胰癌功能。


  3)阴虚热毒证。


  主证:低热不退,消瘦神疲,口干,烦躁失眠,食少纳呆,腹部闷痛,大便干,小便黄,或有腹水,舌质鲜红或嫩红或红暗,少津,舌苔少或光,脉象弦细数或虚。


  治法:养阴生津,泻火解毒。


  方药:一贯煎加减(《柳州医话》)。生地,沙参,玄参,黄芩,石槲,知母,金银花,半边莲,白花蛇舌草,自茅根,天花粉,太子参,全瓜蒌,川楝子,鸡内金。伴气虚者加黄芪;血瘀症明显加丹参、莪术;腹部胀满者加八月札、制香附;腹水较多者加泽泻、马鞭草。


  分析:本证多见于胰腺癌患者晚期或经放疗、化疗之后。癌症病久,必耗伤阴精,而放射治疗和化学药物治疗更可伤阴竭正,使患者出现阴虚津亏为主的表现。一贯煎是补肝肾之阴的常用方,在本方中生地、玄参、沙参、石槲、天花粉养阴生津益肺肾,太子参益气生津,黄芩、知母清热,金银花、半边莲、白花蛇舌草解毒,川楝疏理肝气,瓜娄皮可行气、子则润肠,鸡内金助运化消导。


  4)气虚湿阻证。


  主证:乏力消瘦,身目发黄,色泽晦暗,脘腹闷胀,恶呕纳呆,上腹疼痛,大便溏薄,可有下肢浮肿或腹水,腹部可触及包块,舌质淡红,或有齿印,舌苔腻,脉象细濡。


  治法:益气化湿,健脾软坚。


  方药:五苓散加减(《伤寒论》)。熟附片,党参,白术,茯苓,黄芪,泽泻,猪苓,乌药,木香,白毛藤,石见穿,穿山甲,炙甘草,薏苡仁,鸡血藤。体虚明显,贫血者加人参、熟地、紫河车;腹水明显者加车前子、黑自丑;食欲不振加鸡内金、炒谷芽;大便溏稀者加芡实。


  分析:本证多见于胰腺癌晚期,或手术后转移者。胰腺癌晚期除阴虚者外,亦多见阳气虚弱者,或黄疸日久,寒湿不化,湿毒阴邪积聚。此时,虽为症瘕之患,“然皆系阳病结于阴邪,岂有用阴药之理”故应予温化寒湿,健脾益气,佐以解毒软坚为治。本方中以附子温助阳气,以党参、自术、黄芪、炙甘茸健脾益气,配茯苓、泽泻、猪苓、薏苡仁健脾利湿,消水以退黄,伍乌药、木香行气,鸡血藤活血,穿山甲软坚,又合用白毛藤、石见穿等抗癌药物,共奏益气扶阳,健脾化湿,软坚消癌的功效。


  五、并发症治疗


  胰腺癌的并发症以疼痛和黄疸为多见,晚期患者还常伴发腹水。临床上在治疗胰腺癌时,对上述并发症大多在治疗主症时已经予以兼顾,但如果并发症较为明显时,可以做另外的相应处理。


  1)疼痛。


  ①蟾酥膏:蟾酥、生川乌、七叶一枝花、红花、莪术、冰片。诸药制成布质橡皮膏,外贴于疼痛部位。方中蟾酥、生川乌、七叶一枝花清热解毒、软坚消肿止痛,配红花、莪术活血化瘀,并以冰片香窜为引,使药物渗透到病变部位的血管,改善肿瘤组织的微循环,溶解和破坏肿瘤组织周围和瘤内的纤维蛋自凝聚,缓解肿瘤组织对神经的刺激及压迫,使疼痛缓解。


  ②徐长卿:用徐长卿每次3~9g,煎汤代茶饮目艮,亦可用100%徐长卿注射液2~4ml肌肉注射。


  ③针刺止痛:体针取三阴交SP6、太冲LR3、公孙SP4(均双侧)。常规消毒后,快速进针,得气后留针10 分钟。耳针取交感、神门、三焦、脾(均可双侧)。中刺激,每日一次。


  2)黄疸。


  ①虎茵金曲汤:虎杖,茵陈,金钱草,神曲,大枣,山楂,水煎200ml,加白糖适量,每日分2 次服。本方虎杖、茵陈、金钱草清热利湿祛黄;神曲、山楂消导利胆;大枣健脾扶正。


  ②活血通络汤:丹参、茵陈各,桃仁、红花各,郁金,穿山甲,虎杖,皂刺。厌油腻者加山楂,黄疸甚者加木贼、夏枯草,皮肤瘙痒加白蒺藜、秦艽。水煎服,每日1 剂。本方茵陈、虎杖、郁金清热利胆退黄,丹参、桃仁、红花活血化瘀,穿山甲、皂角刺通络,全方功能清热利湿,化瘀通络,既能消除黄疸,又可止痛消症。


  3)腹水。


  莲苓葶苈汤:半枝莲、半边莲各,茯苓、猪苓各,葶苈子,商陆,大枣,玄参,水煎服,每日1 剂。本方半边莲、半枝莲清热解毒利湿,茯苓、猪苓淡渗利水,葶苈子泄肺利水,商陆破积消水,大枣健脾扶正,玄参益肾补阴,意在补虚防偏。

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