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老年人前列腺增生症

老年人前列腺增生症

  一、症状体征

  前列腺增生的大小与出现的症状不成正比,所以在临床上常常可以见到,前列腺增生的临床症状十分明显,但体征不明显,直肠指诊前列腺增生不明显,也有体检时前列腺增生明显,但却无明显的临床症状,或症状不典型。一般在50岁后出现症状。症状决定于梗阻的程度,病变发展的速度,以及是否合并感染和结石,症状时轻时重,增生未引起梗阻或轻度梗阻时完全无症状,对健康亦无明显影响。前列腺增生在临床上主要表现为2组症状,即为膀胱刺激症状和梗阻症状。

  1.膀胱刺激症状

 

    前列腺刺激症状包括尿频、尿急、夜尿增多、紧迫性尿失禁。这些前列腺增生症的症状是由前列腺和膀胱间复杂的相互作用所引起的激惹和梗阻症状,前列腺增生是尿道阻力增加,膀胱需要克服其阻力将尿液排出,使逼尿肌压力增高,致膀胱壁平滑肌代偿性肥厚,虽然逼尿肌可维持尿液相对正常排出,但其功能并非完全正常。膀胱刺激症状可能与膀胱出口梗阻、非梗阻性逼尿肌不稳定有关。而产生激惹症状:尿频、尿急。尿频是前列腺增生的病人最早出现的临床症状。正常男性每3~5h排尿1次,膀胱容量为300~500ml。老年人前列腺增生性尿频是由于逼尿肌失代偿,膀胱不能完全排空,残余尿量增加,膀胱有效容量因而减少,使排尿时间缩短,先是夜尿次数增加,每次尿量不多,随之白天也出现尿频,夜尿次数增多,可由于逼尿肌不稳定或肾脏失去产生尿夜正常节律所引起,夜间迷走神经兴奋,膀胱张力减低,致残余尿量增加,亦可能是尿液增多的原因,有50%~80%病人尚有尿急或紧迫性尿失禁。若伴有膀胱结石,或感染时,尿频、尿急更加明显,且伴有尿痛。

  2.梗阻症状 


    前列腺继续增大使尿道阻力增加,出现膀胱出口梗阻,当膀胱难以代偿时,便会出现排尿踌躇、尿线变细,且无力、排尿费力、尿流断续、终末滴沥、排尿时间延长、排空不全、尿潴留和充溢性尿失禁,以上均为前列腺增生的梗阻症状。

  由于前列腺增生,压迫尿道,尿道阻力增加,膀胱逼尿肌必须过度收缩才能开始维持排尿,病人可出现排尿迟缓、无力、射程短、尿线细、排尿时间延长。如梗阻进一步加重,患者要维持排尿必须加腹压。随着腹压的降低,出现尿流中断,如尿后滴沥,膀胱逼尿肌失代偿时出现了膀胱剩余尿。当膀胱剩余尿量增多时,造成膀胱过度膨胀,且压力增大时,可出现充溢性尿失禁。当夜间熟睡后,盆底肌肉松弛,尿液更易自行溢出,出现夜间遗尿现象。体内交感神经兴奋使前列腺腺体收缩及张力增加,因此有些病人平时残余尿不多,但在受凉、饮酒、憋尿或其他原因引起交感神经兴奋时,也可发生急性尿潴留。

  前列腺增生所引起的梗阻症候群也不一定完全因膀胱出口梗阻引起,膀胱结构和功能的衰老改变亦可出现这些症状。老年妇女同样有尿频、尿急、排尿延缓、无力、排空不全等症状,但无出口梗阻。

  3.其他临床症状

  (1)血尿:60岁以上的老年男性前列腺增生症大多可出现不同程度的肉眼血尿,通常为发病始或终末性血尿。引起的血尿原因为前列腺黏膜上的毛细血管充血及小血管扩张并受到增生腺体的牵拉,当膀胱收缩时,使扩张的血管破裂引起血尿。偶有大量的出血,血块可充满膀胱而需紧急处理。膀胱镜检查、金属尿管、急性尿潴留导尿时,膀胱突然减压,致机械性的损伤,故易引起严重的血尿,所以在做上述治疗或检查时应向病人家属说明,同时操作时应避免粗暴,引流出尿液的速度及量要严格掌握,防止出现大出血及膀胱压力突然降低导致血压骤降而出现心脑血管意外。

  (2)泌尿系统感染症状:前列腺增生充血,梗阻极易造成泌尿系统感染,发生膀胱炎时,可出现尿痛,同时尿急、尿频、排尿困难等症状加重。梗阻加重尿潴留造成上尿路积水,输尿管反流可继发上尿路感染,出现发热、腰痛、全身中毒症状,肾功能也将受到进一步的损害,有些病人虽无尿路感染症状,但尿中可查到大量的白细胞或脓细胞,在尿培养时可有细菌生长,所以在前列腺增生时,无论是保守治疗还是手术治疗,同时需要积极的抗炎治疗。

  (3)结石:前列腺增生导致下尿路梗阻,特别是在出现残余尿时,尿液中的结晶颗粒、白细胞、脱落细胞或上尿路小结石排入膀胱,在膀胱停滞时间延长,成为核心形成结石,前列腺增生症合并膀胱结石的发病率可达10%以上,膀胱结石可引起会阴部疼痛,排尿时剧痛,尿流突然中断,易导致感染,加速结石生长。常有或轻或重的血尿,一些病人只诉有前列腺增生症候群而无特殊症状。

  (4)逼尿肌代偿不全症状:一些前列腺增生症的患者随着梗阻进一步加重,发展成膀胱壁广泛的结构和功能损害,逼尿肌大部分被细胞外基质代替,一些病人并发膀胱憩室,更加重膀胱排空不全,此时,排尿困难症状加重,主要是因为逼尿肌无力,而不是因为解剖上的梗阻所致。

  (5)急性尿潴留:膀胱突然胀满致剧烈疼痛。急性尿潴留并不意味着逼尿肌代偿不全已发展至终末期,代偿良好的膀胱也可因服用α肾上腺能药物,前列腺感染以及膀胱过度膨胀所诱发。留置导尿可使膀胱功能恢复。如前列腺增生所出现的急性尿潴留早日手术解除梗阻可完全复原。

  (6)肾功能损害:前列腺增生症的下尿路梗阻,尿潴留,并无察觉或不以为然并未得到及时合理的治疗,造成上尿路梗阻,发生上行性肾积水及肾功能不全,少数患有前列腺增生的病人,没有临床症状,只在常规体检时被发现,或就诊时主诉为食欲不振、贫血、血压升高,或嗜睡、意识迟钝等症状,经检查时才发现是前列腺增生症引起的梗阻性肾积水、肾功能损害。因此若老年男性出现不明原因的肾功能不全症状时,应首先排除前列腺增生症状的可能性。

  (7)其他:由于前列腺增生可造成尿道阻力增加,长期排尿困难导致腹压增高,可发生腹股沟斜疝、脱肛或内痔,掩盖了前列腺增生的症状,而造成诊断和治疗上的错误。

  4.症状评估


    良性前列腺增生症的诊断及治疗后的疗效分析需要有一个量化的标准,联合国世界卫生组织委托在巴黎举行的国际会议根据美国泌尿外科学会拟定的前列腺症状指数,制定了全球公认的通用的前列腺症状的评估标准,即国际前列腺症状评分(I-PSS),调查表共有7个与泌尿系症状有关问题,由病人作答并选择表中症状逐渐加重的6个答案中的1个,总分由0~35分(无症状至症状严重)。至今对轻度、中度、重度症状的分组尚无严格的标准,下列可作参考:0~7=轻度,8~19=中度,20~35=重度。生活质量评估(S-L)会议还拟定了一个问题以评估生活质量,答案由高兴至很糟(0~6)。

  对每位就诊的前列腺增生症的病人治疗前后都要进行I-PSS评分和S-L,经其对疗效作出客观的评定(表2)。

  目前有些学者认为I-PSS评分中存在着不足,有些内容需要进一步完善。例如:I-PSS评分中遗漏了关于尿失禁这一困扰病人的关键性问题,而且主要着重于暂时性症状,以至于缺乏严重性的情况记录。I-PSS忽略了与症状伴随的心情烦恼,这意味有选择不恰当的危险性。该评分常用来判断结果,而设计者并无此目的。另外I-PSS对排尿症状的重视超过了贮尿异常症状。有的学者认为这与事实不符。有可能使病人接受了不必要及不恰当治疗的危险性。如果症状很重但并不困扰病人,是否一定要治疗?故综上所述,I-PSS还需要进一步完善,需要创造一种“简单、细微、兼顾症状程度和影响生活质量”的症状积分方法。只有拥有这些评估方法,才能得到对疾病影响病人生活质量的真实反映,并使病人从治疗中得到潜在的益处。

  二、用药治疗

  (一)治疗


  现今,在世界范围内,良性前列腺增生症已是老年人常见疾病之一,随着我国人民生活水平的提高和卫生保健工作的进步,我国老年人口日趋增多,我国人口进入老年化,前列腺增生的病例数也逐渐增多,前列腺增生症引起膀胱出口梗阻,影响泌尿系统的正常功能,产生不同程度的排尿症状,病程进一步发展,最终可出现严重的并发症:急性尿潴留,尿路感染,肉眼血尿,膀胱结石,肾功能受损等,一直以来,手术作为惟一的治疗方法,虽然效果较好,死亡率不高,但仍给患者带来不同程度的损害,根据美国对尿道前列腺电切除手术的长期随访,发现有20%~25%的患者长期效果不理想,术后仍有尿路症状,随访10年以上者,为15%~20%的患者再次做手术,术后发生尿失禁者有2%~4%,阳萎5%~10%,逆向射精达70%~75%,术中输血可能引起严重感染,近年来临床上采用5α-还原酶抑制药及α1-肾上腺能受体阻滞药治疗BPH,取得了良好的效果,最新的观点普遍认为药物治疗应作为前列腺增生症的第一线治疗方法,但药物治疗只能适用于部分患者,不能达到手术取得的效果,药物治疗不够满意,与我们对BPH的发病原因了解尚不够全面有关。

  BPH的排尿症状和并发症的出现与下面3个方面的病变有关:

  ①逼尿肌病变。

  ②前列腺动力因素,包括前列腺,前列腺包膜及膀胱颈部的平滑肌,平滑肌的肌肉张力增加,将引起不同程度的下尿路梗阻症状。

  ③增大的物理或称前列腺静力因素,目前,所有前列腺增生症的治疗针对的是前列腺动力因素和静力因素。

  1.前列腺增生症药物治疗

  (1)雄性激素抑制治疗:

  ①5α还原酶抑制药:应用5α还原酶抑制药治疗BPH是通过一类假两性畸形遗传性疾病的研究而得到启发的,在多米尼尔共和国曾发现29个家族47名患者,临床现象假阴道会阴阴囊型尿道下裂,儿时阴茎小,类似阴蒂,阴囊发育不良,形似阴唇,可扪到下降不全的睾丸,但至青春期,阴茎长大,肌肉发育良好,睾丸下降,男性特征显著,但仍扪不到前列腺,血浆睾酮轻度增高,双氢睾酮(DHT)则显著下降,睾丸活检细胞及精子发生正常,这类患者证实前列腺内缺乏还原酶,不能将T转化为DHT,致前列腺不能正常发育,采用5α还原酶抑制药,阻断T转化为DHT,即可制成类似本病的模型,防止前列腺增生,现知人体内有两类5α还原酶,5α还原酶Ⅰ位于皮肤及肝脏,而5α还原酶Ⅱ则存在于附睾,前列腺,精囊及肝脏,二者50%的氨基酸等同。

  现临床应用的非那雄胺 (非那甾胺,MK906),商品名为保列治(Proscar),是一种合成4-甾体激素化合物,分子量为373.55,分子式为C23H36N202,是临床上第1个,也是目前惟一的特异性Ⅱ型5α还原酶抑制药,常用剂量为5mg/d,能抑制血浆中的DHT水平而不影响睾酮,单次给予非那甾体5~40mg能降低血浆中的DHT65%,而前列腺内的DHT则可下降80%~90%,前列腺内的睾酮则可增加约7倍,由于血浆内的睾酮未受影响,故不致影响正常性生活及性欲,血浆及前列腺中的DHT未能降至零可能与未受抑制的5α还原酶抑Ⅰ有关。

  非那雄胺(保列治)口服后生物利用度为80%,且不受饮食因素的影响,口服2h后完全吸收,大部分药物约93.5%与血浆蛋白相结合,故血浆中游离药物浓度非常低,在45~60岁的人中平均半衰期为6h;在大于70岁的人中为8h,在高龄患者也不需调节剂量,即使在肾功能损害尚未行透析的患者也不必调整剂量,其原因可能是由于粪便中排出代谢产物的增加量相当于尿中排出减少的量。

  A. 非那雄胺(保列治)对前列腺体积的影响:接受非那雄胺(保列治)的患者前列腺体积在治疗的第1年就明显缩小,并在以后3年研究中持续存在,至第4年前列腺体积平均缩小18%,相反,安慰剂组的前列腺体积却不断增大,至实验结束时平均增大14%,两组之间相差32%。

  B.对尿流率的影响:非那雄胺(保列治)也使最大尿流率改善。

  C.对症状的影响:在本试验的头8个月,安慰剂组和药物治疗组的平均症状积分均下降,但随后2组的平均积分出现不同走向,非那雄胺(保列治)组的症状积分继续下降,而安慰剂组反而转向基线值,表明非那雄胺(保列治组)效果显著。

  D.对尿潴留(AUR)的影响:非那雄胺(保列治)能显著降低发生AUR的危险达57%,非那雄胺(保列治)能显著地降低自发性AUR和其他原因引起的AUR的危险性(如近期手术后,内科疾病如尿路感染,如摄入不合适的药物)。

  E.对BPH的相关手术的影响:非那雄胺(保列治)还显著降低BPH相关手术的危险性,总的来说两组之间的差额表示非那雄胺(保列治)可降低实行手术的危险性达55%。

  F.对BPH相关事件的综合影响:非那雄胺(保列治)显著地减少和BPH相关事件的危险性,包括自发性和诱发性AUR,因尿潴留导尿及BPH相关手术。

  G.预防AUR和BPH相关手术PLESS中关于AUR和BPH相关手术的结果与3个双盲试验综合分析的结果相一致,2年的非那雄胺(保列治)治疗使AUR发生率下降57%BPH相关手术下降34%,这与PLESS中4年的下降百分比率相似。

  H.临床不良反应及耐受性:患者对非那雄胺(保列治)都有很好的耐受性,在临床试验期间,非那雄胺(保列治)惟一和药物有关的不良反应使性功能障碍,乳房增大或压痛,皮疹,其发生率超过1%,显著高于安慰剂。

  ②促黄体释放激素类似物:其结构类似自然LHRH,如nafarelin,buserelin,leuprorelin等,能与垂体前叶细胞的LHRH受体紧密结合,开始应用时刺激LH分泌增多,几天或几周后,LHRH受体发生下降调节,对LHRH的刺激转为不敏感,致LH的合成与分泌减少,继之LH停止分泌,睾丸中的Leydig细胞不能合成睾酮,血浆中的睾酮降至去势水平,故亦称为药物去势,一般用药后,前列腺体积可减少29%~46%,症状与尿流率亦有所改善,但不良反应较大,头痛,发热,乳房增大,长期应用可影响骨密度,故只宜用于重患者,LHRH可使前列腺体内的DHT减少90%,并可减低5α还原酶的活性,活性降低时亦同时伴有体内雄激素受体的减少,近年来Schally采用LHRH对抗剂,每天皮下注射,1个月后前列腺平均缩小44%,症状与尿流率均有改善,细胞的增殖减少,凋亡增多,疗效优于LHRH类似物。

  ③雄激素受体拮抗药:氟他胺(氟硝丁酰胺),商品名福至尔,为口服非甾体抗雄激素剂,与T和DHT争夺受体,使雄激素不能与受体结合而发挥作用,故睾酮水平不受影响,氟他胺(福至尔)每天口服750mg,应用3个月和6个月后,前列腺体积缩小18%和41%,最大尿流率分别增加30%和35%,该药并不影响性欲和性功能,近一半的患者有消化道症状,腹泻尤为突出,54%的患者乳房增大,疼痛,个别病例显示有肝病毒,故不是治疗BPH的理想药物。

  ④芳香酶抑制药:芳香酶抑制药睾内酯(testlactone)显著降低血清雌酮,雌二酮,可使前列腺缩小,尿流率有所改善,主要作用部位可能在前列腺基质。

  ⑤抗雌激素治疗:去势的狗采用雄激素比单用雄激素更能促使前列腺增大,雄激素可增加前列腺内的雄激素受体,应用雌激素后,前列腺DHT增高,增高的DHT可减少细胞的正常死亡,所以雌激素可能是通过细胞正常死亡的减少间接地使前列腺增生,睾酮可通过芳香酶转化为雌二醇,使用芳香醇抑制药后,体内雌激素减少,这样就失去了雌激素对下丘脑于垂体前叶的负反馈作用,致LH增多,刺激睾丸产生过量的睾酮,故这里BPH时,不宜单独减低雌激素,而应使用雌雄激素同时降低,才能取得良好的结果。

  (2)α-受体拮抗药:

  ①坦洛新(坦索罗辛):

  A.成分:盐酸坦索罗辛,哈乐是其商品名,坦洛新(盐酸坦索罗辛)为白色结晶,易溶于甲酸,稍难溶于水,分子量为444.98。

  B.药代动力学:坦洛新(盐酸坦索罗辛)0.2mg口服后,血浆原药浓度3.7h后达最高值,8h后血药浓度仍维持在较高水平,原药尿中排泄率12%~14%,在体内无蓄积性。

  C.作用与用途:α1受体可被克隆成α1A,α1B,α1D,3个亚型,其中α1A受体主要存在于前列腺剂及尿道平滑肌,α1B主要存在血管平滑肌,坦洛新(坦索罗辛)对各种受体亚型亲和力的大小顺序为α1A>α1D>α1B,说明坦洛新(坦索罗辛)是α1A受体阻滞剂,其与前列腺平滑肌收缩相关的α1A受体选择性是与血管平滑肌收缩相关的α1B受体的20倍,而哌唑嗪和特拉唑嗪则无选择性。

  坦洛新(Tamsulosin)是一种新型的α1A受体阻断药,他可以超选择性地阻断膀胱颈,前列腺腺体及被膜的平滑肌α1A受体,降低平滑肌张力,减少下尿路阻力,改善排尿状态,以达到治疗前列腺增生症的目的。

  D.剂量与用法:1次/d,每次0.2mg,饭后口服,根据年龄及症状的不同,可适当减量。

  E.不良反应:本品不良反应发生率低,在进行安全评估的551例中出现不良反应15例,偶见头晕,血压下降,心率加快等;偶尔出现恶心呕吐,胃部不适,腹痛,食欲不振等消化道症状及血GOT,GPT,LDH升高及鼻塞,水肿,吞咽困难,乏力等症状,罕见过敏者,出现皮疹时应停止服药。

  E.注意事项:

  a.对本药有过敏史及肾功能不全者禁止使用。

  b.体位性低血压患者慎用。

  c.一般注意事项:本品过量使用可能回引起血压下降,因此要注意用量;并用降压药时应密切注意血压变化;高龄患者常有肾功能减退,应注意观察服药后的状况;如得不到期待效果,不应继续用药,而应改用其他适当的处置方法。

  ②特拉唑嗪:

  A.成分:盐酸特拉唑嗪,又名四喃唑嗪,是喹唑啉的,高特灵是进口药商品名,盐酸特拉唑嗪为白色状物,易溶于水和等渗盐水,分子量为459.93。

  B.药代动力学:半衰期为12h,口服后生物利用度大于90%,1~1.7h达高峰,药物作用持续时间约18h,尿中药物原形排出量小于10%。

  C.作用与用途:特拉唑嗪是长效选择性α1肾上腺素能受体阻滞药,其作用于血管平滑肌,扩张血管和阻力血管,从而降低体循环血管阻力,使立,卧位收缩压和舒张压均降低,不兴奋交感神经,不促使去甲肾上腺素能释放,不会引起反射性心动过速;不增加肾素活性,对肾血流量和肾小球滤过率无影响,长期使用能增加人体组织对胰岛素的敏感性,改善糖代谢;降低血总胆固醇和三酰甘油,使高密度脂蛋白(HDL)升高,有预防动脉粥样硬化和冠心病的作用,故有利于伴糖尿病和血脂代谢紊乱的患者。

  特拉唑嗪也作用于膀胱颈,前列腺和尿道平滑肌,使其松弛,而不影响逼尿肌的功能,BPH产生临床症状的主要原因是增加腺体产生的机械性梗阻和膀胱颈,前列腺和尿道平滑肌张力增加引起的动力梗阻,后者受α1受体的控制,故特拉唑嗪能改善BPH的临床症状,特拉唑嗪溶解度好,口服后基本完全吸收,特拉唑嗪首次经肝代谢很少,几乎以原形进行循环,服药后1h血浆浓度达到峰值,药物作用持续时间约18h,半衰期约为12h,药物原形自尿中排出约占口服剂量的19%,大便排出的约占20%,其余的以代谢产物排出。

  D.剂量与用法:口服,1次/d,晚睡前服用,开始剂量为1mg,以后逐渐增量至出现满意疗效,常用量国外推荐5~10mg,国内推荐2~4mg,停药后需要重新开始治疗者,亦必须从1mg开始逐渐增加剂量。

  E.不良反应:特拉唑嗪对血压正常者的血压明显影响,临床上不良反应发生率为10%左右,在规定剂量范围内,不良反应有头晕,乏力,鼻塞,心悸,恶心,嗜睡及直立性低血压等,这些反应通常轻微,继续治疗多可自行消失,必要时可减量。

  F.注意事项:

  a.晕厥:特拉唑嗪像其他α受体阻滞剂一样,可引起直立性低血压,并可致晕厥,为防止低血压剂晕厥发生,患者必须注意:首次剂量必须应从1mg开始,并在睡前服用;剂量应逐步缓慢增加。

  b.高血压伴有BPH应用特拉唑嗪时,应防止发生明显的低血压,注意调整用药剂量。

  c.因服用特拉唑嗪偶有瞌睡或嗜睡,驾驶员及高空作业人员慎用。

  d.特拉唑嗪对妊娠的安全性及胎儿的影响缺乏研究,故对妊娠及哺乳妇女不推荐使用。

  ③阿夫唑嗪:

  A.成分:盐酸阿夫唑嗪,桑塔前列泰为其商品名。

  B.作用与用途:阿夫唑嗪是一种选择性α1受体阻滞剂,对α1受体的亲和力较对α1受体的亲和力强1000倍,药理研究已经证实,阿夫唑嗪对于膀胱镜剂前列腺的α1受体有特异性,可降低尿道压力,因而减少排尿阻力,故阿夫唑嗪(桑塔前列泰)可缓解BPH的症状。

  C.药代动力学:阿夫唑嗪半衰期为5h,口服后约1.5h血浆浓度达高峰,生物利用度64%,药物90%与血浆蛋白结合。

  D.剂量与用法:起始剂量为临睡前口服1片;继而每天早,晚各1次,每次1片;可增加到3次/d,每次1片,最大剂量可增到每天4片(10mg)。

  E.不良反应:直力性低血压,胃肠道反应,头晕,头痛等。

  F.注意事项:

  a.对本品有过敏,有直立性低血压且服用其他α受体阻滞剂者禁忌使用本品。

  b.为了避免或减少引起直立性低血压,剂量首次应从小剂量开始,逐渐增加剂量。

  c.应避免与拮抗药合用,否则导致严重低血压。

  d.对冠心病者不应单独使用阿夫唑嗪(桑塔前列泰)。

  G.规格:每片2.5mg,每板30片。

  ④哌唑嗪:

  A.成分:盐酸哌唑嗪,商品名为脉宁平。

  B.作用与用途:哌唑嗪为选择性α1受体阻滞药,能松弛血管平滑肌,产生降压效应,它不影响α2受体,也不会引起明显的反射性心动过速,也不增加肾素的分泌,适用于轻,中度高血压,由于本品既能扩张容量血管,降低前负荷,故可用于中,重度慢性充血性心力衰竭及心肌梗死后心力衰竭,哌唑嗪也能松弛膀胱颈,前列腺及尿道平滑肌,而降低前列腺部尿道阻力,故可治疗BPH引起的非机械性梗阻所致的排尿困难,本品口服后吸收50%,起效迅速,经1~3h达高峰,半衰期约4h,作用维持6~8h。

  C.剂量与用法:口服,开始0.5mg,3次/d,逐渐增加至1~2mg/次,3次/d。

  D.不良反应及注意事项:

  a.可有恶心,头晕,嗜睡,心悸,体位性低血压及逆行射精等,偶有口干,皮疹,发热性多关节炎等不良反应。

  b.严重心脏病,精神病患者慎用。

  c.过敏患者忌用。

  ⑤酚苄明:

  A.成分:盐酸酚苄明,竹林胺为商品名。

  B.作用与用途:酚苄明为长效非选择性α受体阻滞药,与α1和α2受体都有高度的亲和力,是一个治疗BPH的α受体阻滞药,临床常用于外周血管痉挛性疾病和嗜铬细胞瘤的治疗,也可用于BPH引起的非机械性梗阻所致的排尿困难,如尿频,尿急,尿线细,尿滴沥等症状,服药后症状在12~72h内得到改善。

  C.药代动力学:酚苄明的药代动力学尚不完全清楚,其半衰期少于24h,口服后吸收20%~30%。

  D.剂量与用法:治疗外周血管痉挛和嗜铬细胞瘤时,口服开始1次/d ,10~20mg,根据病情逐渐增加,最大量每天240mg,分2~4次服,维持量每次20~60mg,1~2次/d,治疗BPH时,口服10mg,1次/d,临睡前服用。

  E.不良反应:常见的反应有体位性低血压,口干,头晕,乏力,鼻塞,逆行射精,性功能减退或阳萎,胃肠道平滑肌兴奋所致的腹痛,腹泻,恶心,呕吐和诱发溃疡病,严重者可有心率加速,心律失常和心绞痛。

  F.注意事项:低血压,严重动脉硬化,心绞痛,心肌梗死,肾功能减退,胃及十二指肠溃疡病患者忌用。

  (3)植物类药物:

  ①阿魏酰γ-丁二胺/植物生长素(舍尼通):阿魏酰γ-丁二胺/植物生长素(舍尼通)是瑞典科学家在裸麦花粉的特殊提取物中,发现对治疗前列腺增生症有一定效果的成分取名舍尼通,又称普适泰。

  A.成分:纯种天然花粉中提取的脂溶性成分EA10,水溶性成分P5。

  B.作用与用途:花粉提取物中特定化合物特异性阻断双氢睾酮与前列腺雄性激素受体结合,并阻断受体作为转录因子发挥作用,进而抑制前列腺增生,在人体的细胞生长的试验中,阿魏酰γ-丁二胺/植物生长素(舍尼通)只抑制取自前列腺细胞的生长,这可能是阿魏酰γ-丁二胺/植物生长素(舍尼通)在治疗BPH的过程中,具有较好疗效而没有毒副作用的原因,阿魏酰γ-丁二胺/植物生长素(舍尼通)适用于治疗BPH,慢性非细菌性前列腺炎及前列腺痛。

  C.剂量与用法:早晚各1次,每次1片口服,饭前饭后均可口服,每片阿魏酰γ-丁二胺/植物生长素(舍尼通)主要成分为花粉提取物“P3”70mg,共计371.5mg。

  D.不良反应:高度耐受,无不良反应。

  E.注意事项:

  a.不应用于儿童。

  b. 阿魏酰γ-丁二胺/植物生长素(舍尼通)能阻断DTH对BPH的增生作用,而不会降低睾酮及双氢睾酮的水平,因此与其他雄激素拮抗治疗BPH不一样,不会同对前列腺癌瘤标PSA产生下降作用而影响前列腺癌的诊断。

  ②塞润榈固醇脂提取物(泊泌松)

  A.成分:伯泌松是矮小美洲棕榈n-乙烷类固醇提取物,它的成分包括:

  a.主要为脂肪酸及其酯化物。

  b.少量植物固醇(β-谷固醇,菜油固醇,豆固醇)。

  c.脂肪醇(C26,C28,C30)。

  B.药代动力学:因塞润榈固醇脂提取物(伯泌松)是一种多化合物的混合物,只能提供有限的药代动力学数据,通过12名健康志愿者禁食状态下单剂口服320mg塞润榈固醇脂提取物(伯泌松)取得的样本,测得塞润榈固醇脂提取物(伯泌松)化合物之一的血浆浓度半衰期为1.9h。

  C.作用与用途:塞润榈固醇脂提取物(伯泌松)具有三重作用:抗雄激素,抗增殖和抗炎作用。

  a.抗雄激素作用:目前已知,塞润榈固醇脂提取物(伯泌松)抑制Ⅰ型和Ⅱ型5α还原酶的活性及DHT的产生,却不影响PSA分泌,塞润榈固醇脂提取物(伯泌松)的抑制作用呈剂量相关性,且在很低剂量时即可观察到(10μg/ml),BPH患者用治疗量的塞润榈固醇脂提取物(伯泌松)(320mg/d)治疗3个月,前列组织中DHT和EGF的减少较对照组相比有统计意义,其减少程度与应用非那雄胺(保列治)治疗组相仿,尿道周围组织中DHT和EGF的增加在BPH的形成中尤为重要,它比正常组织高50%以上。

  塞润榈固醇脂提取物(伯泌松)抗雄激素作用的机制:

  ①体外试验中,塞润榈固醇脂提取物(伯泌松)抑制DHT与雄激素受体的结合,这种抑制作用在另一试验中得到证实,这一试验采用2个人BPH细胞株及3H)胸苷混合测定法,在一安慰剂对照的BPH治疗试验中,观察到细胞核中雄激素受体和雌激素受体易位受到抑制。

  ②抑制催乳素依赖的睾酮进入中国仓鼠卵巢细胞。

  b.抗增殖作用:体外试验塞润榈固醇脂提取物(伯泌松)抑制bFGF和EGF诱导的前列腺上皮细胞增殖,塞润榈固醇脂提取物(伯泌松)亦能显著抑制前列腺患者的前列腺组织中的EGF浓度。

  c.抗炎作用:塞润榈固醇脂提取物(伯泌松)在体外抑制花生四烯酸反应链的主要酶:磷脂酶A2,环氧酶和脂氧酶,从而抑制前列素和白三烯的产生,这可以解释在各种动物模型的体内试验中观察到的抗水肿和抗炎作用。

  D.剂量与用法160mg,2次/d,饭后服用。

  ③非洲臀果木提取物(通尿灵):

  A.成分:通尿灵的提取物来源于非洲洋李干树(非洲臀果树木)的树皮提取物为暗褐色,有特征性的芳香气味,含有脂肪酸,苯酚,萜酸,脂肪醇,固醇类,三萜类,维生素E和链烷类。

  B.药代动力学:非洲臀果木提取物的药理作用是其多种成分共同作用的,由于尚不清楚不同成分的代谢情况,因而无法用标记技术或直接测定的方法进行学分析,也无法明确其代谢产物。

  C.作用与用途:实验研究的证据表明,非洲臀果木提取物(通尿灵)具有多种药理作用,这些均与缓解BPH症状有关。

  a.膀胱收缩力的调节:非洲臀果木提取物(通尿灵)可降低膀胱对于电刺激,去氧肾上腺素,三磷腺苷(ATP)及氯化氨甲酰胆碱的敏感性,这一作用的产生并不是因为其抗胆碱能作用,因为非洲臀果木提取物(通尿灵)在体外不抑制兔分离的逼尿肌的乙酰胆碱的作用,在体内也不抑制小鼠的氧化震颤素的作用。

  非洲臀果木提取物(通尿灵)对膀胱收缩功能具有保护作用,1项研究显示非洲臀果木提取物(通尿灵)影响兔膀胱对于BOO的反应,用外科手术的方法制成膀胱出口部分梗阻的兔动物模型,这时兔膀胱对于电刺激,氨甲酰甲胆碱和氯化钾刺激的收缩反应减低,梗阻前给予非洲臀果木提取物(通尿灵),与对照组相比,于梗阻后3,5,7天和14天肌肉收缩力明显增强,这些结果表明,梗阻前应用非洲臀果木提取物(通尿灵)可改善膀胱出口部分梗阻引起的膀胱收缩功能及代谢障碍。

  b.抗炎作用:非洲臀果木提取物(通尿灵)具有明显的抗炎作用,可对抗角叉胶引起的鼠爪水肿及大鼠皮下注射组织胺引起的血管通透性增加,非洲臀果木提取物可对抗钙离子载体入3187刺激的体外人多形核细胞的5脂肪氧化酶代谢产物,由于炎症渗出作用在BPH中可能起一定作用,非洲臀果木提取物可抑制白细胞趋化作用及5脂肪氧化酶代谢产物,因此至少可部分地对增生的前列腺起改善作用。

  c.通过作用于生长因子而抑制成纤维细胞:非洲臀果木提取物(通尿灵)可抑制bFGF及EGF诱导的小鼠3T3成纤维细胞的增生,这种抑制作用具有药物浓度依赖性,其作用并不是因为其对成纤维细胞的毒性作用,因为此时成纤维细胞的成活率大于95%,非洲臀果木提取物(通尿灵)可能是通过干扰其蛋白酶活性调控bFGF,也可能是由于提取物中某些成分干扰bFGF与细胞受体的相互作用,干扰细胞表面bFGF受体的再循环或干扰受体与次级分子,如酪氨酸激酶的耦联,最近研究表明,非洲臀果木提取物(通尿灵)可抑制重组bFGF诱导的人正常及增生前列腺和有出口梗阻的膀胱成纤维细胞的增殖作用,非洲臀果木提取物(通尿灵)通过抑制生长因子诱导的成纤维细胞增殖作用治疗BPH。

  d.对于肾上腺雄激素的作用:早期的研究发现,非洲臀果木提取物(通尿灵)可刺激大鼠前列腺及精囊的分泌功能,可对抗睾酮对于去势及切除肾上腺大鼠生殖器作用,并与垂体促性腺激素含量增加有关,其作用机制一般认为与肾上腺皮质及垂体有关,而不太可能是非洲臀果木提取物(通尿灵)抑制雄激素或5α还原酶来缩小前列腺。

  e.对于前列腺的直接作用:早期的实验表明,非洲臀果木提取物(通尿灵)可抑制用入前列腺腺瘤组织注射到大鼠前列腺内所诱导的大鼠前列腺腺瘤的发展,除了这种抑制异常生长的作用外,非洲臀果木提取物(通尿灵)还可使老年前列腺的结构与功能得以恢复,1项组织学研究表明,服用非洲臀果木提取物(通尿灵)前后人前列腺活检显示,其可提高前列腺的分泌功能,但不改善前列腺的结构,因此,腺瘤体积并未缩小,而一些患者的前列腺功能因此明显得以改善。

  D.剂量与用法:非洲臀果木提取物(通尿灵)应用用于治疗轻中度的BPH患者,50mg的胶囊,早晚各1粒,每天100mg;最好饭前服用,治疗应持续6周,也可延长至8周;如果有必要,治疗可以重复使用。

  E.安全性及耐受性:开放性研究一般无非洲臀果木提取物(通尿灵)不良反应的报道,患者对非洲臀果木提取物(通尿灵)耐受性很好,少数有轻微胃肠道不适,值得特别注意的是,非洲臀果木提取物(通尿灵)无任何与激素相关的不良反应,因为它无激素样的作用,也不会引起性功能异常。

  F.注意事项:

  a. 非洲臀果木提取物(通尿灵)对排尿症状的作用不能免除对于前列腺的内科监测。

  b.不能取代手术。

  c.BPH的诊断性及内科性监测包括定期DRE和PSA,以排除前列腺癌。

  2.前列腺增生症的微创治疗

  近年来随着科技的飞速发展和高新技术在临床的不断应用,诸如前列腺支架,微波,射频,组织内消融,激光等微创治疗方法越来越多的应用于临床治疗BPH。

  (1)气囊扩张治疗:

  ①气囊扩张治疗BPH的适应证和禁忌证:

  A.适于高危不宜手术治疗的患者。

  B.前列腺体积一般不超过40g,无前列腺结石。

  C.前列腺尿道长度小于8cm。

  D.前列腺中叶无明显增生。

  E.膀胱无功能障碍,剩余尿量小于200ml,必要时进行尿流动力学检查。

  F.气囊扩张治疗不能获得前列腺组织,术前必须进行直肠指诊,PSA检查,必要时经直肠B超引导下前列腺活体组织检查,若疑为前列腺癌,则不适于治疗。

  G.非顺应性膀胱(曾有膀胱内化疗,放疗史者),不宜采用气囊扩张治疗。

  H.无尿道狭窄或膀胱颈挛缩。

  I.无尿路感染,无细菌性前列腺炎。

  J.无膀胱癌。

  ②气囊扩张操作技术要点:术前应完成全面体格检查,特别检查包括:PSA测定,前列腺B超检查,I-pSS症状评分,尿流率,剩余尿量,必要时进行前列腺活体组织检查,尿流动力学检查等。

  手术时患者采用仰卧位,可在尿道表面麻醉,硬膜外麻醉下进行。

  首先经膀胱镜(可连接监视器)全面观察膀胱,膀胱颈,前列腺联合部,精阜等并予以记录,准确测量前列腺尿道长度,选择适当规格扩张气囊,确定扩张气囊位置极为重要,不同类型扩张气囊采用的放置方法也各异,例如,Uroplasty前列腺扩张导管采用直视下放置方法,经膀胱镜直视下将定标导管送入膀胱内,向导管末端的气囊注气,充满,轻轻拉出导管,膨胀的气囊抵住膀胱颈部,此时观察由膀胱颈至尿道外括约肌端导管的长度(导管上每间隔1cm有一标记),即为选用扩张气囊的长度,拔除定位导管,经膀胱镜鞘送扩张气囊导管进入膀胱,向导管末端的气囊充气,轻轻拉出导管,气囊抵住膀胱颈部,扩张气囊此时正位于前列腺尿道部,经膀胱镜观察到邻近尿道外括约肌导管上的标记,最后确定扩张气囊导管位置无误,用带有压力计的充气泵向气囊充气,膨胀的气囊内压达到3个大气压(约45PSI),维持10min,扩张后的前列腺,经膀胱镜可观察到前列腺联合部撕裂,为气囊减压扩张成功的标志,术后留置尿管,防止因血凝块或水肿引起尿潴留,一般放置48h左右,Microvasive扩张气囊导管是通过导丝放入前列腺尿道部,直肠指诊触摸气囊导管上的定位标志,调整气囊在前列腺尿道部的位置,余操作同前。

  气囊扩张治疗前列腺增生的方法具有简便,安全,住院时间短等优点,适于高危不宜手术患者,并发症少,气囊扩张治疗并不妨碍再采用其他治疗方法,缺点是前列腺大小及长度有限制,疗效不能完全肯定,维持有效时间短,气囊扩张治疗前列腺增生症对高危不宜手术患者,可以解除梗阻症状,改善生活质量,能保持一定有效期,但疗效不甚肯定,维持有效时期短,有逐渐被其他治疗方法所取代的趋势。

  (2)前列腺支架治疗:我国自20世纪90年代初在临床应用前列腺支架治疗前列腺增生症患者,取得良好疗效,并在各地开始广泛推广应用,根据支架的功能可分为2种类型:暂时性支架(非上皮化支架);永久性支架(前列腺内支架,尿路上皮可逐渐覆盖支架表面)。

  ①支架类型:

  A.暂时性支架:此类支架由镍钛记忆合金制成,在冷水中呈压缩状态,失去膨胀状态时的弹性;在45~50℃热水中,由于镍钛记忆合金超弹性的特点,其可膨胀成原设计的直径大小,局部麻醉下送入套有支架的导管,在会阴部触摸球部尿道内的定位气囊,就可调整支架的位置,经导管中央管腔注入45~50℃热水,激活螺旋支架的记忆合金,支架膨胀推进到前列腺尿道尖部,支架位置固定,不易移位,满意地解除了尿路梗阻,但再治率仍相当高,目前已用临床商品化的生物降解前列腺支架。

  B.永久性支架:永久性支架和暂时性支架的主要区别是前者编织成网状,尿路上皮可透过网眼,支架表面被尿路上皮覆盖,形成上皮化,不和尿液接触,避免了支架结壳和感染,支架也不易移位。

  ②适应证与禁忌证:严格掌握前列腺支架治疗适应证,普遍认为永久性支架适于不宜手术或拒绝手术的单纯前列腺增生症高危患者,凡急性尿路感染,低张力或无张力膀胱,膀胱癌,尿道狭窄或膀胱颈挛缩,前列腺中叶明显增生,前列腺尿道部比支架短,有TURP病史者,膀胱刺激症状明显者均不适合前列腺支架治疗。

  ③操作技术要点及术前术后注意事项:术前应对患者进行体格检查,血清PSA测定,I-PSS症ftTv分,最大尿流率(尿量不少于50ml),剩余尿量测定,膀胱镜检查,前列腺B超检查,必要时进行前列腺活体组织检查,尿流动力学检查。

  正确放正支架是治疗成功的关键。

  操作需在局麻或硬膜外麻醉下进行,膀胱镜检查观察膀胱内有无病变,前列腺中叶有无增生等,用输尿管导管测量前列腺尿道部长度,一般选用较前列腺尿道部长度短5mm的支架,若前列腺尿道部长度超过支架的长度,则可放置2个支架,2个支架必须重叠5mm,支架近端应严格控制不突出膀胱内,远端不应达精阜,支架不压迫精阜就无排精障碍,超过精阜会影响外括约肌功能,置放支架并非易事,约10%的病例不能正确测定出膀胱颈至精阜的正确距离,前列腺大且合并尿道弯曲,测量出的尿道部长度要长于实际长度,若支架未完全扩张,要比完全扩张者长,直视放置能防止尿道内出血,视野清晰,若出血较多,视野不清,应做膀胱造瘘冲洗,利于操作,放置支架后,应再观察支架位置是否正确,可用活体钳调整整支架位置,也可拍摄X线平片或B超检查确定支架位置,留有记录,术中必须进行膀胱内注入和排出冲洗液,检查尿道外括约肌功能,泌尿外科医生要训练有素,操作正确,技术娴熟,才能取得良好效果,术中输注广谱抗生素。

  ④前列腺支架治疗BPH的优点:

  A.单纯症状性高危BPH有或无尿潴留患者可望有效治疗。

  B.无需全麻或区域麻醉。

  C.有经验医生操作时间短,有报道10min 1次成功。

  D.术中或术后出血少。

  E.术后患者恢复快。

  F.术后一般无逆向射精和性功能障碍。

  G.支架极易取出,不影响改用其他方法治疗。

  H.不影响PSA值。

  前列腺支架治疗BPH长期随访结果,多数报道满意,因一些并发症出现,不得不去除前列腺支架,其中包括尿路上皮严重增殖反应,支架移动,位置不佳,尿路感染,结石形成,顽固的排尿刺激症状等。

  下列情况时宜取出支架管:

  ①支架管置入位置不当,如进入膀胱,下端超过外括约肌致尿失禁或仍有排尿困难者;

  ②因膀胱刺激症状严重,患者不能耐受者;

  ③急性附睾炎,睾丸炎或下尿路感染,抗生素不能控制者;

  ④严重出血;

  ⑤结石形成。

  取出已覆盖尿路上皮的支架有2种方法。

  ①用低电流电切镜切除覆盖在支架表面的尿路上皮,用活体钳晃动前列腺尿道床上的支架,夹支架的边缘大约0.5cm,轻轻向外拉出,支架被拉长,直径缩小变形,拖入电切镜鞘内,完整拉出,尿道外括约肌和尿道均无损伤。

  ②经膀胱镜通过支架将0.38cm长的导丝送入膀胱,切除覆盖支架表面的尿路上皮,摇动前列腺尿道床上的支架,将支架推入膀胱内,再经膀胱镜用活体钳抓住膀胱内预放导丝的一端,将导丝拉出膀胱镜鞘,同时向外拉导丝的两端,支架就被拖入膀胱镜鞘内,很容易地取出支架。

  (3)腔内前列腺热疗:热疗在医学领域应用的历史已久,但作为腔内热疗用于治疗前列腺疾病则是近年来的新进展,已取得较大成绩。

  ①腔内微波治疗前列腺增生:腔内微波从径路讲有经直肠及经尿道2种,前者由于效果差已基本弃用。

  我国1991年由法国引进第1台915MHz微波治疗机,1992年之后国内已可自行生产,其天线犹如气囊袋尿管,有效部位置于气囊之后相当于前列腺尿道部位,为了保护尿道黏膜,天然供冷却用的循环水腔及测温装置,治疗前先充好气囊,并轻轻向外牵引,使之固定,开动循环水,天线部位尿道温度维持在45~47℃,治疗1h,使增生腺体变性,凝固,坏死,当时可见组织变成灰白色,数天后开始脱落而达治疗目的,治疗后症状改善率可达60%~80%,因为此种治疗属理疗范畴,只能改善由于前列腺增生的局部水肿,炎症所致的刺激症状,不能真正使增生腺体缩小,故长期效果不满意,适用于梗阻不严重的早期病例。

  ②腔内射频治疗前列腺增生:腔内射频治疗前列腺增生源于以色列学者,20世纪90年代初引进国内,之后国内开始批量生产,其电磁波频率为0.2MHz,波形国外多采用方形波,国内生产者多数为正弦波,只有少数生产方形波者,其加温方式与微波不同,不是靠天线发射,而是利用小的管状电极与大面积板状电极间电场作用,使管状电极周围温度升高,其原理与外科用于切割的电刀相同。

  开始时治疗温度均维持在43~47℃,治疗3h,其适应证及效果与91.5MHz微波相似,属理疗范畴,为了提高疗效,真正使增生组织缩小,把治疗温度提高到80℃左右,治疗时间缩短为1h,治疗后尿道有坏死组织排出,可持续数周,其效果明显改善,有效率可达80%~90%,B超检查前列腺缩小,特别是前列腺尿道部增宽,对中叶增生效果不佳。

  经尿道射频针刺前列腺消融术(TUNA),是高温射频治疗前列腺增生的另一种方式,其尿道内管状电极改成针状,治疗时只需将针状电极刺入增生组织内,加温至80℃以上,使该处增生组织凝固,坏死,继而吸收及纤维化而使前列腺缩小,达到治疗目的,增生腺体较大时,可增加治疗部位,对中叶也可治疗,优点是尿道黏膜不受损。

  其优点是操作简便,在局麻下进行,在膀胱镜下直视下进行针刺前列腺,定位准确,安全可靠;治疗中尿道黏膜保持完整不受损害,所以并发症少,不需输血,除了针刺点有少量渗血外,所有病例均无出血,有个别前列腺太大,超过80g以上,暂不考虑用本治疗方法;由于本治疗方法操作简便,安全可靠,创伤少,并发症少,因此适应于高龄和高危的患者。

  ③激光治疗前列腺增生:激光治疗前列腺增生目前多采用侧射式非接触式激光头和接触式激光头,取得较好效果,目前多用Nd:YAG激光,也有KTp:YAG,钬:YAG及半导体激光光源。

  接触式激光头:此激光头经过特殊处理,使激光能量高度集中可使增生组织迅速汽化,产生立竿见影的效果,又有止血良好的效果,但是,由于1次接触只汽化1~2mm深度,要使较大增生腺体完全汽化掉,使用者要充分掌握其特点,便于选择应用。

  非接触式激光探头:在传输激光的光纤末端加一侧射光头,激光束呈45~90℃侧向射出便于照射增生腺体,治疗时该处不得与组织接触,否则有被损组织黏附则影响照射效果,激光源有Nd:YAG,KTp:YAG及半导体激光,最近钬激光也应用于临床,由于其照射较深(可达1cm以上)且范围也广,故治疗可在2,5,7,11四点进行,速度较快是其优点,缺点是照射深度受照射时间影响,经验少时深度不易掌握,其起效主要靠组织凝固,坏死后脱落,故需留置尿管时间较长,完全脱落愈合有时可长达6周。

  为了提高疗效,有不少学者主张先以非接触式激光照射,然后再以接触式激光头联合治疗。

  操作步骤较为简便,经尿道激光前列腺切除术患者取截石位,常规使用心电监护,采用膀胱尿道镜常规观察膀胱,了解膀胱内其他病变,查看两侧输尿管口位置,并观察前列腺增生程度及精阜位置,冲洗液与TURp一样。

  接触式激光器能量定于40W,通过尿道膀胱镜的操作支架控制探头的位置和推拉运动,保持其与组织的接触,使组织汽化,凝固,将膀胱镜退至精阜,从精阜前将前列腺尖部推平,使6点位达一深沟可见前列腺包膜,从而使中叶消除;此时5,6,7点沟已基本合成一起,使膀胱内颈得到充分敞开,由于视野清晰,采用前推的方式对尖部操作更为准确,前列腺包膜穿孔的可能性极小,因为激光既没有使盆底肌肉收缩,前列腺包膜也不会收缩,动脉出血也很容易控制,中叶切除后见侧叶仍有明显的阻挡时,可以更换非接触式探头侧射侧叶达到部分汽化,术毕常规留置24F气囊导尿管,6~48h内酌情拔管,患者可以恢复活动及自行排尿。

  总之,激光治疗前列腺增生已得到较广泛应用,故已有把它列入外科治疗的意见,今后尚需从仪器设备及应用技术上不断改善提高,充分发挥其优势,使之更好的成为安全有效的医疗手段。

  ④高能聚焦超声治疗前列腺增生:利用聚焦超声使增生腺体部位加温达80℃左右产生治疗效果,其聚焦方式有2种:

  A.陈列式:将压电晶体排列成盘状,使超声能量聚焦在一起,其原理如EDAP碎石机,只是经过线路改造把机械能改成热能,此机刚刚开始试验,尚未在临床应用,且是在体外聚焦,也非腔内操作,故不作进一步介绍。

  B.为通过声透镜聚焦,超声转换器位于棒匙状的近端,该处既有聚焦超声功能,又有探测前列腺大小的扫描功能,治疗时把它插入肛门,可明确显示增生前列腺腺体的大小,即在膀胱颈至精阜处标出治疗范围,在电脑控制下即可将该靶区逐一加温,使增生腺体凝固,坏死,需放置尿管或耻骨上造口,等待坏死组织脱落以达治疗目的,从理论上讲此方法治疗时划定治疗范围,其界限清楚,应该是更加安全,有效,但由于现有产品聚焦距离固定,前列腺过大,过小均使需治疗部位在聚焦范围之外而无法治疗,使适应证受到限制,不良反应主要为血尿,附睾炎,极罕见情况下有发生尿道直肠瘘者,疗效与激光相似,现北京已引进1台,国际上也还未普遍开展,价格昂贵也限制其推广,今后宜在聚焦距离上改进,使固定距离改为可变的,可扩大用途,改善疗效。

  3.经尿道电化学治疗

  BPH的经尿道电化学治疗(亦称电解治疗)是我国泌尿外科医生首创的一种全新概念的腔内介入性治疗BPH的技术,其方法是经尿道置入缠有电极的治疗导管,利用球囊使电极定位于前列腺尿道,利用电化学作用使增生的前列腺组织坏死从而达到治疗目的,良性前列腺增生症的电化学治疗具有安全,有效,简便,经济的优点,适于在临床推广。

  适应证与禁忌证:

  (1)适应证:

  ①良性前列腺增生症造成膀胱出口梗阻,导致明显的排尿困的或出现急,慢性尿潴留。

  ②患者因高龄或合并严重心脑肺疾病而不能耐受手术者。

  ③前列腺癌所致膀胱出口梗阻的姑息性治疗。

  (2)禁忌证:

  ①出血性疾患或处于抗凝/溶栓药物作用期。

  ②急性泌尿生殖道系统感染。

  ③心脑肺疾患的急性发作期。

  ④精神病患者。

  ⑤神经源性膀胱或因慢性尿潴留,膀胱长期过度膨胀导致逼尿肌无力者。

  ⑥装有心脏起搏器的患者慎用,必要时可在心电监护下治疗。

  ⑦前列腺单叶增生凸入膀胱者疗效欠佳。

  ⑧BPH早期以刺激症状为主时,治疗后近期内刺激症状不能改善。

  操作技术要点:目前用于临床治疗的前列腺电化学治疗仪主要有2种:沈阳博斯林医疗器械有限公司生产的QDZ型前列腺电解治疗仪和台湾独资天津冠裕医疗器械科技有限公司生产的EASY-100A型电化学前列腺增生治疗仪,两者最大区别在于治疗电极的不同,治疗方法以沈阳博斯林医疗器械有限公司生产的QDZ型前列腺电解治疗仪及其治疗导管为例介绍。

  ①患者平卧,按导尿法常规消毒铺巾。

  ②可用2%利多卡因凝胶行尿道黏膜表面麻醉。

  ③将适宜的治疗导管置入膀胱,向定位球囊内注入无菌生理盐水15ml后向外牵拉导管,受阻后停止牵拉并使之处于无张力状态,可在尿道外口处以纱条结扎固定。

  ④排出膀胱剩余尿,向膀胱内注入200ml无菌生理盐水,调节调压引流管的三通高度,使膀胱在200ml左右的充盈状态下引流通畅,并维持每小时1500ml的速度持续灌注膀胱。

  ⑤将治疗导管与电化学治疗仪的输出端相连,设定各项参数后开机治疗。

  ⑥达到设定电量后自动关机,保留治疗导管并接无菌尿袋。

  电化学作用对前列腺组织的损伤具有不可逆性,因此在治疗中务必保持治疗电极定位于前列腺尿道,防止因气囊泄漏电极向外滑出而损伤尿道括约肌,治疗过程中即可观察到坏死组织碎屑引流液流出,较多时会阻塞引流管,应及时疏通,治疗中患者可有憋尿感和轻微的尿道刺痛感,随治疗电量的累积,患者会逐渐适应,为使患者平稳地适应电刺激,治疗开始时,电流宜控制在30mA以下,待电量累积达50 C(库仑)后,再根据患者耐受情况将电流缓慢调升至99.9mA以下,调升时间约需20min,加大电流将缩短治疗时间,耐受性较差的患者可应用止痛药物。

  治疗后应用抗生素治疗3~4天,嘱患者多饮水,保持尿管通畅,留置尿管1周左右,电化学治疗后,坏死组织全部脱落,创面黏膜修复需30天左右,排尿困难症状约从治疗后2周开始逐渐改善,少数尿潴留患者需留置尿管3~4周后方能恢复自行排尿。

  4.前列腺增生症的经尿道手术

  良性前列腺增生症的非开放性手术治疗始于19世纪,具有操作简单,安全,损伤小等优点,目前良性前列腺增生症的非开放性手术治疗方法主要有:经尿道前列腺切除术,经尿道前列腺切开术,经尿道前列腺电汽化术等。

  (1)经尿道前列腺切除术(TURP):随着医疗器械和监护技术的发展,TURP这一手术方法已日臻成熟,在世界范围内已成为治疗前列腺增生症的主要方法,在我国发展也很快,有取代开放手术的趋势,与开放手术相比,TURP有许多优点,如病人痛苦较小,无手术切口,手术时间短,电的止血较彻底,术后恢复快等,尤其对于心,肺,肾功能较差等全身情况不良者,较为安全,对于合并膀胱颈挛缩或前列腺癌者,更适用于此术式,因此其手术适应证较开放手术宽,手术死亡率(0.3%)显著降低。

  ①手术指征:

  A.反复尿潴留。

  B.剩余尿增多:参考数值是大于50ml,对待这些患者要注意临床进展情况,剩余尿量渐多则说明宜手术治疗。

  C.慢性尿潴留合并有上尿路梗阻:对慢性尿潴留合并肾积水,或经血尿素氮与肌酐检查发现患者已有氮质血症,这是手术的绝对指征,有些患者可能需采用保留导尿或耻骨上穿刺膀胱造瘘,作为临时措施,以改善肾功能与患者的全身状况。

  D.反复尿路感染难于彻底治愈:这类患者反复患尿路感染,应用抗生素即无症状,停药即有反复,剩余尿量可能低于50ml,经应用抗生素治疗后剩余尿甚至可消失,有感染时症状较重,患者有尿频,夜尿次数增多,并有排尿困难与尿流无力,如有继发膀胱结石则为手术之绝对指征,即使无结石存在,这些反复尿路感染的患者也应当手术,手术前后应在尿路培养抗生素敏感试验的基础上选用抗生素。

  E.前列腺静脉出血:像反复发生尿潴留一样,有少数患者隔一段时间就会发生血尿,有时情况可以很严重,影响排尿,需要清除血块,有些出血可自行停止,有时出血量也大,可以威胁生命。

  F.膀胱结石:膀胱结石常为膀胱出口梗阻的一种合并症,形成结石的原因为膀胱底部经常有少量剩余尿积存,有尿酸结晶沉积即形成小结石,如做前列腺切除使排尿通畅,其他情况虽未改变,结石亦不再复发。

  G.膀胱憩室:膀胱憩室的形成常与膀胱颈部阻力增加有关,因此有必要消除梗阻,一般小憩室在前列腺切除后可望逐渐好转,不需要切除憩室,较大的憩室处理方法可有3种:

  a.如应用TURP处理前列腺在手术时将憩室口扩大,使它与膀胱间的通道较宽敞,多可收到满意效果。

  b.也可以经耻骨上切除憩室做膀胱造瘘,患者稳定后再做TURP。

  c.前列腺太大需行开放性手术时,亦可同时切除憩室。

  H.膀胱肿瘤:在老年人因膀胱排空障碍而进行膀胱镜检查时,有时发现有膀胱肿瘤,这些患者都需要定期复查膀胱镜,以后通过宽敞的膀胱颈再做膀胱镜检查也要方便得多。

  ②禁忌证:以下禁忌证没有哪一种是绝对的,都是相对的,在适当条件下,采取一定措施,同样可以进行TURP。

  A.前列腺太大:每一个手术者的技术水平可有差别,对绝大多数从事经尿道手术的医生来说,他所能够在一定时间内完成的手术是有一定限度的,手术时间长,切除组织多,各种合并症发生的可能性增多。

  失血量和切除组织量有直接关系,即使术者技术已比较熟练,最低限度的失血也是不可避免的,因失血不仅和手术技巧有关,和手术时间长短以及创面的大小也有关系,创面会有静脉血不停地流出来,灌洗液进入循环的量也有类似的直接关系。

  经尿道手术的方法并未发展到它的终点,它只是各种手术方法的一种,无论是开放性手术或TURP,大型前列腺切除手术的危险程度均有增加,从对患者的打击看,有必要定出一个标准,这一个标准不仅各个单位,各个术者可有差别,而且同一单位,同一术者在不同的时间也可有改变,术者应当根据自己的能力作出判断,定出自己的标准。

  TURP术应1次完成,如要2~3次才能完成,就不如做开放手术1次完成。

  B.显著突向膀胱腔内的中叶:实际上这同样是相对的,巨大中叶前凸,切除难度大,对TURP可属禁忌,但如侧叶不太大,中叶也便于切除,因增生组织是在前列腺窝的底部,当然切除突入膀胱腔内的中叶需要特殊的技术,大块组织脱落掉入膀胱的危险并不限于中叶,也可发生于明显突入膀胱腔内的侧叶,取出此大块游离组织,一般并不十分困难,可拖入前列腺窝,予以切碎排出。

  C.膀胱结石:膀胱结石与BPH并存并非罕见,处理方法有3种:

  a.2种情况均经尿道处理。

  b.耻骨上膀胱切开取石,经尿道做前列腺切除。

  c.2种病变均经耻骨上解决,究竟采用哪种方法,要根据具体情况而定。

  经尿道同时处理结石与前列腺是最常采用的方法,当前有效的经尿道碎石方法有多种,包括机械碎石,液电碎石,弹道碎石等,所以很少有必要做开放性手术。

  有些病例结石大而硬:经尿道碎石有困难,前列腺相对较小或属于膀胱颈纤维化,经尿道处理方便,经腹部处理不便,此类患者可采用膀胱切开取石,患者恢复后再经尿道解决膀胱出口梗阻的问题,也可以1次解决,先做TURP,完成后使患者由截石位改平卧位,重新消毒皮肤,更换手术单,做耻骨上膀胱切开取石,1次处理时间稍长些,对患者全身的干扰也大一些,应根据患者的情况确定。

  结石与前列腺都很大,都应当用腹部手术处理者,可采用膀胱切开取石与经膀胱前列腺切除术1次手术解决。

  D.膀胱憩室,膀胱结石与BPH并存:这种情况很少见,但对经尿道手术常会产生困难,因为结石可以像组织碎块一样掉入憩室,使碎石发生困难,如患者一般情况允许,可用耻骨上入路,如结石,憩室,前列腺都偏小,这种策略也可以有变化,需要按具体情况处理。

  E.尿道狭窄:这种病变本身不一定是经尿道手术禁忌,但需要先处理尿道狭窄,如丝状探条可以通过,尿道能扩张到18F,可以容纳Otis尿道刀,经Otis尿道切开术后,仍然可以进行经尿道手术,也可以选用光学尿道刀,用冷刀切开狭窄,也可以完全越过狭窄部位,在会阴部做尿道切开,经此切口做TURP,狭窄的问题以后再解决。

  F.阴茎悬韧带过短:这种情况易给器械操作带来困难,如勉强进行手术可能会在阴茎阴囊交接处造成尿道狭窄,必要时可越过前部尿道,经会阴部尿道切开手术。

  G.大型难复性疝:这种情况有时会影响器械活动,给操作带来不便,除非将阴囊用宽橡皮膏托起来,经会阴尿道切开手术,很胖的患者可出现类似情况,阴茎完全缩入耻骨部脂肪与阴囊内,可先试一般方法,插入电切镜,如器械活动不便,亦可经会阴部尿道切开手术。

  H.附睾炎和严重尿路感染:这些合并症均为手术禁忌,必须先进行药物治疗,有一种情况,就是膀胱结石合并有感染,常不能耐受保留尿管,这种患者经常有持续性膀胱痉挛,任何药物治疗无效,最好,最快的办法就是采用大剂量抗生素配合,早用手术,附睾炎患者应治疗至硬结大部分吸收,必要时进行附睾切除和对侧输精管结扎。


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